Стриктура уретры является сложной проблемой в урологии. Существует много методов лечения. Оптическая уретротомия является малоинвазивным, эффективным методом. Дополнение её ОТИС-уретротомией значительно снижает число рецидивов.

The urethral stricture is a veruy difficult problem in urologu. There are a lot methods of tritment. The optical urethrotomy is noninvasive and effective. Optical urethrotomy added Otis urethrotomy has less recurrences.

Введение. Лечение стриктур и облитераций уретры является одной из наиболее сложных проблем в урологии. Существует много методов оперативного лечения этих заболеваний, каждый из которых имеет свои недостатки и преимущества.

Идеальным способом восстановления проходимости уретры является резекция рубцово измененного участка (операция Хольцова), что ограничено протяженностью и локализацией стриктуры. Эта и другие открытые операции нередко осложняются нагноением послеоперационной раны, расхождением краев анастомоза, возникновением мочевых свищей, приводят к укорочению полового члена [6]. Высок процент рецидивов: 16,5 % — при операции Хольцова, и до 37,4 % -при пластике уретры по Соловову[3]. У 70 % больных развивается импотенция [2].Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) по данным различных авторов от 20 до 60 % осложняется развитием рецидива [4].Наружная уретротомия не имеет преимуществ перед внутренней и в настоящее время практически не используется [7].

Per Kash сообщил о долгосрочных результатах применения Nd YAG лазера. У 93 % больных в течение 28,2 месяцев был адекватный объём мочеиспускания. По El-Kasabu при использовании трансплантата слизистой щеки для реконструкции стриктуры общий уровень успеха — 85 %.

Материалы и методы. В период с 1989 по 2000 гг. в урологическом отделении оперировано 314 пациентов со стриктурами уретры различной протяжённости (от 0,5 см. до 2,0 см.), степени сужения (от небольшого сужения просвета до полной облитерации) и локализаций. Наиболее часто стриктуры локализовались в области задней уретры.

До 1994 г. в отделении, в основном, проводились открытые операции на уретре. Затем начала выполняться ВОУ и ОТИС-уретротомия. Этим объясняется то, что выбранный период времени разделен надвое с целью сравнения эффективности различных методов лечения.

Выполняя ВОУ мы не получили надежных результатов с низким количеством рецидивов. Это происходит потому, что ВОУ не дает возможности рассечь суженную уретру до нужного диаметра. ОТИС-уретротомия рекомендуется рядом урологов как предварительная манипуляция в основном при стриктурах наружного отдела уретры, чтобы просвет ее был достаточным для проведения трансуретральных операций.

F.N. Otis в 1889 г. впервые представил модификацию дилятирующего уретротома, который используется и до сегодняшнего дня [9]. В последние годы мы выполняем ОТИС-уретротомию в дополнение к ВОУ, либо используем ее как самостоятельный метод. Операции проводились под внутривенной или спиномозговой анестезией после проведения всем больным в плане обследования кроме общеклинических методов уретрографии и уретроскопии.

Результаты. Развитие оптических трансуретральных методов оперативного лечения (ТУР простаты, мочевого пузыря и др.) привело к изменению структуры причин, приводящих к образованию сужений и облитераций уретры, выдвинув на первое место причины послеоперационного характера. Кроме того, вдвое возросло общее количество больных с такой патологией.

Если в период с 1989 по 1994 гг. ВОУ была проведена 20 больным (27 %), то в 1995 — 2000 гг. количество пациентов, которым были выполнены различные методы внутренней уретротомии, возросло до 87 %.

Методика выполнения ВОУ не отличалась от общепризнанной. Рассечение суженного отдела уретры на 12 часов условного циферблата под контролем проведенного по уретре в мочевой пузырь мочеточникового катетера 4-5 Fr [5,8]. ОТИС-уретротомия выполнялась или как самостоятельный метод при небольших сужениях до 9-10 Fr., позволяющих провести уретротом “в слепую”, или чаще как дополнение ВОУ. И в том, и в другом случае ОТИС-уретротомия выполнялась до 28-30 Fr., т.е. на 1/3 больше нормального размера уретры. Видеоконтроль после такого рассечения показал, что нормальная эластичная уретра не повреждается. В ходе операции мы применяли специальную насадку к тубусу инструмента открытую с одной стороны для проведения по ней ОТИС-уретротома и силиконового катетера Foley для послеоперационного дренирования мочевого пузыря. В случае полной облитерации уретры использовался метод встречной уретротомии в направлении бужа, проведенного в заднюю уретру через надлобковый свищ [1].

Открытая пластика уретры в 5 случаях (19,2 %) осложнилась нагноением послеоперационной раны. ВОУ в 3 случаях (3,7 %) осложнилась частичным недержанием мочи, которое имело временный характер. Такая статистика привела к тому, что мы полностью отказались от выполнения первичной пластики уретры при ее травматическом повреждении и ограничиваемся наложением цистостомы и установкой катетера Foley по уретре с последующим проведением внутренней уретротомии.

Средняя продолжительность послеоперационного лечения после открытой пластики уретры составила 28 дней, а после ВОУ — 12 дней. Последняя цифра довольно высока, т.к. в 20 % случаев ВОУ сочеталась с другими трансуретральными операциями (ТУР простаты, мочевого пузыря и др.).Средняя же продолжительность лечения после ВОУ, дополненной ОТИС-уретротомией, составила 6 дней.

После пластики уретры рецидив развился в 38,4 % случаев. После ВОУ рецидив имел место в 20 % случаев, а при дополнении её ОТИС-уретротомией в 10 %.

Точное определение среднего срока наступления рецидива после открытых операций затруднительно, т.к. многие больные в течение длительного срока регулярно бужировались.

Выводы.

1. а) Щадящее проведение всех эндоуретральных манипуляций снижает риск развития сужения уретры.

б) Отведение мочи катетером должно использоваться по строгим показаниям, а не как рутинный метод, даже при операциях на предстательной железе. У пациентов, которым требуется длительное отведение мочи должна использоваться интермитирующая катетеризация или цистостомия.

2. ВОУ является наиболее щадящим методом лечения стриктур уретры, даёт возможность при необходимости оперировать больного повторно, сокращает длительность послеоперационного периода.

3. Дополнение ВОУ ОТИС-уретротомией позволяет уменьшить число рецидивов и увеличить время их наступления.

Литература.

1. Камалов А.А., Мартов А.Г.//Урол. и нефрол.-1997.-№6.-с.28-33.

2. Ковальчук П.М.//Всесоюзное науч. о-во урологов.Пленум,6-й:Тезисы докладов.-Ростов н/Д,1983-с.144.

3. Лебедев С.А. Особенности оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с рецидивной посттравматической стриктурой и облитерацией уретры у мужчин: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. -М 1995.

4. РусаковВ,И,//Хирургия мочеиспускательного канала. -Ростов н/Д,1998.- с.229.

5. Трапезникова М.ф.,Базаев В.В. // Урол. и нефрол.-1997.-№6.-с.34-38.

6. Щеплев П.А., Нестеров С.Н. // Андрология и генитальная хирургия.-2000.-№ 2.-с.39-43.

7. Carles J.,Devine JR.//Urologu,volume 3,1986.-р.2869.

8. Matouschek E. // Urologisch-endoskopische operationen/-Stutgart;New York: schattauer, 1987. P 48-56.

9. Moll F., Marx F.J.//Urologe.-1999.-№2.-р.121-126.

Табл. 1

Распределение пациентов по виду стриктур

Табл. 2

Виды проведенных оперативных вмешательств

Табл. 3

Сравнительная характеристика результатов лечения стриктур уретры после открытой пластики уретры и ВОУ.