Динамическое наблюдение за пациентами и их качество жизни после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы

Внедрение в урологическую практику исследования простатического специфического антигена сыворотки крови и мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях заболевания, в том числе и у мужчин более молодого возраста и значительно увеличить продолжительность жизни этих пациентов после радикальных лечебных мероприятий. Одним из основных методов лечения больных с клинически локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние два десятилетия она применяется все чаще, что обусловлено детальным изучением анатомии таза и совершенствованием хирургической техники. [Wingo P. A., 2000, Walsh P. C., 2002]. Однако, несмотря на успехи в лечении больных, страдающих аденокарциномой простаты у значительной части больных развивается рецидив заболевания. По данным литературы после радикальной простатэктомии его регистрируют в 20,0-40,0 % случаев. Из них у трети пациентов рецидив заболевания диагностируют более чем через пять лет после проведенной операции (Djavan B. et al, 2003; Khan M. A. et al, 2003; Ward J. F. et al, 2003). В США рецидив РПЖ ежегодно обнаруживается более чем у 50 тыс. мужчин, перенесших лучевое или оперативное лечение по поводу клинически локализованных форм (Moul J. W., 2003). Наблюдение за этой категорией больных связано с диагностической и лечебной дилеммой, которая заключается в том, что большинство мужчин ко времени наступления рецидива аденокарциномы простаты имеют относительно благополучное состояние здоровья. Назначение им дополнительного лечения увеличивает продолжительность жизни, но при этом в определенных случаях ухудшается ее качество (Amling C. L., 2006).

Основной целью динамического наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, является раннее выявление рецидива заболевания и применение соответствующего лечения. До внедрения в клиническую практику исследования ПСА сыворотки крови, диагностическим критерием рецидива заболевания считалось выявление пальпируемых масс в ложе предстательной железы или обнаружение метастазов опухоли с помощью сцинтиграфии и/или лучевых методов диагностики. Применение мониторирования ПСА в послеоперационном периоде дало возможность диагностировать биохимический рецидив рака предстательной железы задолго до развития его клинических признаков.

Определение биохимического рецидива РПЖ. Исследование ПСА сыворотки крови является краеугольным камнем динамического наблюдения после различных видов лечения РПЖ. На сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии рецидива онкологического процесса с помощью показателей ПСА сыворотки крови. Специалистами клиники Мейо (США) рекомендовано использовать для определения биохимического рецидива болезни уровень ПСА сыворотки крови соответствующим 0,4 нг/мл и более. Однако, более чем у половины пациентов со значительно меньшим уровнем ПСА (<=0,29 нг/мл) развивался рецидив заболевания (Amling C. L. et al, 2001). Fredland S. J. и соавт. (2003) пришли к выводу, что у пациентов со значением ПСА сыворотки крови 0,2 нг/мл и выше через 1 и 3 года развивается рецидив заболевания у 86,0 % и 100,0 % пациентов, соответственно. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов признаком биохимического рецидива РПЖ рекомендовано считать два последовательных исследования ПСА сыворотки крови со значениями 0,2 нг/мл и более (Aus G. et al, 2001).

Диагностика рецидива рака предстательной железы. В большинстве случаев пальцевое ректальное исследование ложа простаты не является эффективным при выявлении раннего рецидива рака предстательной железы. Биопсия зоны анастомоза или ложа простаты также малоинформативна, так как отрицательный результат не исключает возможность рецидива, а положительный - наличие отдаленных метастазов.

Сцинтиграфия скелета не позволяет своевременно диагностировать рецидив РПЖ. Cher M. L. и соавт. (1998) первыми показали, что при уровне ПСА сыворотки крови менее 40 нг/мл и при темпе нарастания ПСА менее 0,5 нг/мл/мес. вероятность выявления костных метастазов составляет менее 5,0 %. Kane C. J. и соавт. (2003) сообщили о низкой информативности сцинтиграфии в течение первых трех лет биохимического рецидива. Определяющим фактором для ее назначения является уровень ПСА сыворотки крови. Если месячный прирост ПСА составляет более 0,5 нг/мл и/или абсолютный показатель ПСА удваивается за 6 мес. или менее продолжительный промежуток времени сцинтиграфия скелета показана при низких значениях ПСА, равных 10,0 нг/мл и более (Okotie O. T. et al, 2004).. В остальных случаях она назначается при значениях ПСА 40,0 нгмл и более.

Компьютерная и магниторезонансная томография органов малого таза также обладают низкой информативностью для ранней диагностики рецидива РПЖ и назначаются при таких же показаниях, как и сцинтиграфия.

Таким образом, в настоящее время основным методом ранней диагностики рецидива рака предстательной железы является исследование уровня ПСА сыворотки крови и его производных (скорость прироста ПСА и время удвоения ПСА).

В клинике урологии Военно-медицинской академии с 1997 г. по 2001 г. 129 больным раком предстательной железы была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Характеристика больных приведена в таблице 1. Диагноз рака предстательной железы устанавливался на основании морфологической верификации биопсийного материала, полученного при трансректальной мультифокальной биопсии простаты под УЗ-наведением. Пациентам с клинической стадией Т3 и/или высоким риском развития рецидива перед операцией проводилась неоадъювантная терапия.

Таблица 1.

Характеристика пациентов

С целью ранней диагностики рецидива заболевания в послеоперационном периоде у всех оперированных исследовали уровень ПСА сыворотки крови через 1 мес. после операции, затем 1 раз в квартал на протяжении первого года наблюдения и далее каждые 6 мес., а также проводилось рутинное пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы.

Биохимический рецидив заболевания наступил у 59 (45,74 %) мужчин в сроки от 1 до 60 мес. после оперативного лечения (рис. 1). У третьей части (20 чел.) из них он обнаружен менее чем через 6 мес., что свидетельствует о метастатическй форме онкологического процесса, у 1/4 (16 чел.) - в течение второго полугодия и у остальных (23 чел.) - в сроки от 2 до 5 лет после оперативного вмешательства. Для лечения рецидива заболевания использовали различные методики андрогенной блокады: хирургическая кастрация у 34 пациентов, медикаментозная - у 17. Антиандрогены получали 8 мужчин.

Рисунок 1. Частота биохимического рецидива после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

За время наблюдения умер 21 (16,28 %) мужчина в сроки от 4 до 60 мес. после операции (рис. 2). У 9 (7,32 %) чел. летальный исход наступил через 31,56±17,04 мес. после операции в результате прогрессирования рака предстательной железы (рис. 3), у остальных - по другим причинам.

Общую оценку качества жизни оперированных больных мы проводили с помощью опросника SF-36, а также с помощью разработанного нами специализированного \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Всего анкетировано 78 пациентов. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно при визите к врачу. Срок наблюдения после операции оставлял не менее 5 лет. Полученные данные мы сравнивали с результатами, полученные при анкетировании 159 мужчин без рака простаты (контрольная группа).

Рисунок 2. Общая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Рисунок 3. Раково-специфическая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни у больных РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии (методика SF-36)

Как следует из таблицы 2 качество жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, ниже, чем в контрольной группе. Через пять лет после оперативного вмешательства пациенты отмечали существенное ухудшение здоровья, которое ограничивало выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и повседневную деятельность. При этом практически все пациенты отмечали уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие ухудшения эмоционального состояния.

Исследование специфических изменений (осложнений), возникавших у пациентов вследствие лечения рака предстательной железы выполнено с помощью разработанного нами \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Он включает четыре шкалы, позволяющие оценить степень изменения качества жизни пациентов, обусловленные нарушениями функции мочеиспускания, толстого кишечника, а также половой и гормональной функций при различных видах лечения рака простаты. Каждая из шкал подразделяется на подшкалы (табл. 3). Более высокие показатели при оценке функции свидетельствуют о меньшей степени ее нарушения.

Таблица 3.

Универсальный опросник исследования качества жизни больных раком предстательной железы

У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию пять и более лет назад нарушения функции мочеиспускания проявляются недержанием мочи, частыми мочеиспусканиями в дневное и/или ночное время, императивными позывами, затрудненным мочеиспусканием. Недержание мочи легкой, средней и тяжелой степени выявили у 13 (16,67 %), 8 (10,26 %) и 4 (5,13 %) мужчин, соответственно. Большая часть обследованных (66 чел., 84,62 %) сообщила, что нарушения функции мочеиспускания не вызывают беспокойств по этому поводу или они незначительны, тогда как 12 (15,38 %) - заявили, что оно создает для них большую проблему. Каждый шестой мужчина (17,95 %), перенесший РПЭ считает, что нарушения функции мочеиспускания приводит к значительному ограничению профессиональной и социальной деятельности. Небольшая часть оперированных (7 чел., 8,97 %) считают, что нарушения функции мочеиспускания постоянно ухудшают их качество жизни в значительной степени, 34 чел. (43,59 %) - что это происходит не часто и 37 (47,44 %) - что это вообще не влияет на качество жизни.

Оценка функции мочеиспускания методом анкетирования пациентов перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака простаты и мужчин контрольной группы приведена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследований функции мочеиспускания в опытной и контрольной группах

Из материалов таблицы 4 очевидно, что степень нарушения функции мочеиспускания достоверно выше в группе оперированных мужчин, чем в контрольной. Однако эти нарушения не вызывают у них выраженных беспокойств и эмоциональных нарушений. Однако они в различной степени ограничивают участие пациентов в их общественно-социальной жизни. Одной из основных причин социальной дезадаптации таких пациентов является недержание мочи.

Значительно большие изменения у пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии наблюдали в половой сфере. До операции эрекция была более чем у 4/5 респондентов (84,21 %). В ходе оперативного вмешательства сохранение сосудисто-нервных пучков не являлось основной задачей в связи с поздней диагностикой рака простаты. В послеоперационном периоде эрекция восстановилась только у 15 (19,23 %). У пяти из них эрекция была достаточной для совершения полового акта. Остальные применяли различные средства для улучшения эрекции: вазоактивные инъекционные препараты, блокаторы 5-фосфодиэстеразы. Трем пациентам выполнено протезирование полового члена. Из мужчин, у которых не было эрекции в послеоперационном периоде, шестеро отметили неэффективность медикаментозной терапии (блокаторы 5-фосфодиэстеразы) и четверо после нескольких манипуляций отказались от применения вакуум-эректоров.

Через пять лет после оперативного вмешательства больше половины оперированных (48 чел., 61,54 %) заявили, что отсутствие половой жизни не вызывает у них беспокойств и не играет никакого значения в жизни, тогда как каждый третий (20 чел., 28,2 %) и каждый десятый (8 чел., 10,26 %) отметили, что половая жизнь - это важный и очень важный аспект его жизни, соответственно. Практически пятая часть респондентов (14 чел., 17,95 %) сообщила, что снижение/отсутствие потенции влияют на их отношения с партнершей. Однако несмотря на вышеприведенное подавляющее большинство анкетированных мужчин (62 чел., 79,49 %) заявили, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.

В таблице 5 приведены результаты исследования нарушений половой функции и их влияние на качество жизни у больных, перенесших радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы.

Таблица 5.

Результаты исследований половой функции в опытной и контрольной группах

Как следует из материалов таблицы 5 у этой категории больных отмечаются выраженные нарушения половой функции по сравнению с контрольной группой (7,6±12,9 и 47,59±23,24, <=0,05). Тогда как различие показателей, отражающих степень беспокойств вследствие нарушений в половой сфере, менее выражено (63,24±23 и 69,46±18,59, <= 0,05).

Осложнения, которые возникают вследствие нарушения гормонального фона больных, включают в себя приливы жара, болезненность или увеличение грудных желез, повышенная склонность к переломам, общая слабость, депрессия. Эти осложнения характерны для больных, у которых блокирована продукция тестостерона (хирургическая или медикаментозная кастрация). В случае возникновения рецидива рака предстательной железы пациентам назначалась дополнительное лечение (преимущественно хирургическая кастрация и у небольшой группы больных медикаментозная кастрация). В таблице 6 приведены результаты исследования нарушений гормональной функции у больных, перенесших радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы.

Таблица 6

Результаты исследований гормональной функции в опытной и контрольной группах

* <= 0,05

Как следует из таблицы 6 нарушения гормональной функции выражены в группе больных после РПЭ, но с рецидивом рака предстательной железы (р <= 0,05) тогда как в группе больных без рецидива и контрольной группе показатели, отражающие изменения гормонального фона практически идентичны (р>0,05). Эти осложнения значительно влияют на эмоциональное состояние первой группы, в сравнении с остальными.

Таким образом, основной целью мониторирования в послеоперационном периоде является раннее выявление рецидива рака предстательной железы, а также симптоматическая терапия - лечение осложнений, возникших вследствие лечебных мероприятий. Основным методом ранней диагностики рецидива рака предстательной железы после позадилонной радикальной простатэктомии является регулярное исследование ПСА сыворотки крови. Общая 5-ти летняя выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию составляет 83,72 %, раково-специфическая - 92,68 %, безрецидивная - 54,26 %. Мониторирование качества жизни этой категории больных позволяет выявить осложнения, возникших вследствие лечебных мероприятий, и оценить их влияние на различные аспекты их жизни. Пациенты, оперированные по поводу рака простаты пять и более лет назад, отмечают ухудшение здоровья, которое ограничивает выполнение таких физических нагрузок как ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п., а также повседневную деятельность. При этом они отмечают уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие развития депрессивного состояния.

Основной проблемой оперированных мужчин является послеоперационное недержание мочи, которое встречается практически у каждого третьего. Недержание мочи тяжелой и средней степени диагностировано у 5,13 % и 10,26 % пациентов, соответственно. Большинство из них адаптировались к нарушениям функции мочеиспускания и только каждый шестой считает, что они являются причиной, ограничивающей профессиональную и социальную деятельность, каждый десятый - постоянно или часто значительно ухудшают их качество жизни.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии диагностирована у 4/5 мужчин. Однако большинство анкетированных мужчин (79,49 %) считают, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.

Назначение дополнительного лечения (хирургическая или медикаментозная кастрация) при возникновении рецидива рака предстательной железы приводит к осложнениям, связанными с подавлением продукции тестостерона, которые значительно влияют на эмоциональное состояние больных и также требуют медикаментозной коррекции.

Список литературы:

• 1. Wingo P. A., Guest J. L., McGinnis L., et al. Patterns of inpatient surgeries for the top four cancers in the United States, National Hospital Discharge Survey, 1988-95 // Cancer Causes Control. ? 2000. ? Vol. 11, N 6. ? P. 497-512.
• 2. Walsh P. C. Anatomic radical retropubic prostatectomy // Campbells Urology, 8th ed. Philadelphia, W. B. Saunders. - 2002. - P.3107-3129.
• 3. Djavan B., Moul J. W., Zlotta A. et al. PSA progression following radical prostatectomy and radiation therapy : new standart in the new Millenium // Eur. Urol. - 2003. - Vol. 43, N 1.- P. 12-27.
• 4. Khan M. A., Han M., Partin A. W. et al. Long-term cancer control of radical prostatectomy in men younger than 50 years of age: update 2003 // Urology. - 2003. - Vol. 62, N 1. - P. 86-91.
• 5. Ward J. F., Blute M. L., Slezak J. et al. The long term clinical impact of biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy // J. Urol. - 2003. - Vol. 170, N 5. - P. 1872-1876.
• 6. Moul J. W. Variables in predicting survival based on treating \PSA-only\ relapse // Urol. Oncol. - 2003. - Vol. 21, N 4. - P. 292-304.
• 7. Amling C. L. Biochemical recurrence after localized treatment // Urol. Clin. N. Am. - 2006. - Vol. 33, N 2. - P. 147-159.
• 8. Amling C. L., Bergstralh E. J., Blutte M. L. et al. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point- // J. Urol. - 2001. - Vol.165, N 4. - P. 1146-1151.
• 9. Aus G., Abbou C.C., Pacik D. et al. EAU guidelines on prostate cancer // Eur. Urol. - 2001. - Vol. 40, N 1. - P. 97-101.
• 10. Cher M. L., Bianco F. J., Lam J. S. et al. Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patient with prostate specific antigen elevations after radical prostatectomy // J. Urol. - 1998. - Vol. 160, N 4. - P. 1387-91.
• 11. Kane C. J., Amling S. L., Johnstone P. A. et al. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical failure after radical prostatectomy // Urology. - 2003. - Vol. 61, N 3. - P. 607-611.
• 12. Okotie O. T., Aronson W. J., Wieder J. A. et al. Predictors of metastatic disease in men with biochemical failure following radical prostatectomy // J. Urol. - 2004. - Vol. 171, N 6, Pt. 1. - P. 2260-2264.