Бершадский А.В.
K.м.н., нейроуролог, реабилитолог, консультант реабилитационных центров г. Екатеринбурга, руководитель лаборатории нейроурологии медицинского центра УГМК-Здоровье, Екатеринбург

ЧАСТЬ 1. НЕЙРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ДЕТЕЙ 

Известно, что функциональная урология занимается диагностикой и лечением нарушений мочеиспускания, не связанных с анатомическими дефектами мочевыделительной системы, таких как дневное и ночное недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, гипотония детрузора и затруднения мочеиспускания. 

Нейроурология фокусируется на расстройствах мочеиспускания при поражениях нервной системы (врожденных и приобретенных), с обязательной оценкой регуляции акта мочеиспускания и профилактикой повреждений верхних мочевых путей.

Терминология и классификация 

• Гиперактивный мочевой пузырь – синдром, включающий учащение мочеиспускания, императивные позывы, эпизоды недержания и/или ночное мочеиспускание; важно уточнять комбинацию симптомов, поскольку патогенетически, например, ночная полиурия и гиперактивность требуют разных подходов. 
• Гипотония детрузора – снижение сократительной функции детрузора, проявляющееся неполной эвакуацией, слабым напором струи и необходимостью натуживания; диагноз устанавливается уродинамически. 
• Дисфункциональное мочеиспускание – нарушение координации сократительной активности детрузора и сфинктера, приводящее к задержке или неполному опорожнению пузыря. 
• Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей – все формы нарушения регуляции мочеиспускания при поражении нервной системы, включая супрасакральные (часто с детрузорной гиперактивностью) и инфраспинальные паттерны. 

Педиатрические термины ICS 

• Приходящая задержка мочи у новорожденных – задержка мочеиспускания в первые сутки жизни из-за незрелости центров контроля. 
• Периодический младенческий мочевой пузырь – нерегулярные эпизоды наполнения и опорожнения у детей до 3 лет. 
• Младенческий мочевой пузырь – отсутствие полного сфинктерного контроля и нерегулярные детрузорные сокращения до 3 лет. 
• Функциональная задержка мочи – неспособность добровольно инициировать мочеиспускание без механических препятствий; требует неврологической и уродинамической верификации. 
• Нейрогенная гиперактивность детрузора – неконтролируемые сокращения детрузора, выявляемые только при уродинамическом исследовании. 
• Автономная дизрефлексия – опасное состояние при поражении выше Th6–Th8, характеризующееся внезапным подъемом АД в ответ на раздражение пузыря или прямой кишки. 
• Фаза спинального шока – период атонии пузыря после острой травмы спинного мозга, продолжающийся от 2 недель до 6 месяцев. 
• Giggle incontinence (смеховая инконтиненция) – недержание при смехе при отсутствии других нарушений мочеиспускания; требует психоневрологической и уродинамической оценки. 

Патофизиология 

Регуляция мочеиспускания базируется на взаимодействии спинальных (крестцовые сегменты и ядро Онуфровича), понтинных (центр Баррингтона), подкорковых и корковых структур. Поражение любого уровня ведет к специфическим нарушениям: 

• Супрасакральные поражения часто сопровождаются детрузорной гиперактивностью и диссинергией сфинктера. 
• Инфраспинальные поражения – снижение детрузорного тонуса и атрофия мышечного слоя пузыря. 
• Спинальный шок временно лишает всех рефлексов мочеиспускания. 
• Автономная дизрефлексия – выброс вегетативных рефлексов при наполнении пузыря, угрожающее жизни состояние. 

Диагностический алгоритм 

1. Клинический анамнез и дневники мочеиспускания – фиксируют объем жидкости, частоту, позывы, эпизоды недержания. 
2. Неврологический осмотр – оценка тазовых рефлексов (ишиокавернозный, анальный), определение уровня поражения спинного мозга. 
3. Уродинамические исследования – цистометрия, урофлоуметрия, остаточный объем; видеоуродинамика при необходимости. 
4. Инструментальные методы – УЗИ мочевого пузыря и верхних путей, МРТ спинного мозга для подтверждения спинальных аномалий. 
5. Дополнительные тесты – электроэнцефалография при подозрении на эпилептоидную активность (смеховая инконтиненция), генетические исследования при редких синдромах. 

Обзор клинических рекомендаций 

• Российские (2015): акцент на доступных методах (цистометрия, УЗИ), четкое разделение функциональной урологии и нейроурологии, внимание к инфекционным осложнениям (ИМП как проявление дисфункции). 
• Европейские: расширенный спектр нейрофизиологических исследований (МРТ, рефлекторные тесты), включение ботулинотерапии и сакральной нейромодуляции, персонализированная медицина. 
• Американские (Campbell–Walsh): фокус на видеоуродинамике, реконструктивных операциях и нейростимуляции; объединяют все нейрогенные ЛПД в единую концепцию. 
• ICS: стандартная терминология, включая детские особенности, обязательство уточнять каждый симптом при постановке диагноза. 

Лечение и наблюдение 

1. Поведенческая терапия – тренировочные программы, био- и нейробиофидбек, когнитивно-поведенческие методики при психогенных нарушениях. 
2. Медикаментозная терапия – антихолинергические, β3-адреномиметики, ингибиторы ФДЭ-5 при эякуляторных расстройствах. 
3. Катетеризация – периодическая (чистая или стерильная) и постоянная, аппендикостомия/Митрофановская утка для затрудненной катетеризации. 
4. Нейромодуляция и ботулинотерапия – сакральная стимуляция, ботулотоксин в детрузор при высоком давлении и рефлюксе. 
5. Хирургические методы – анти-рефлюксные операции, реконструктивные вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или экстрофии. 

Наблюдение предусматривает пожизненное ведение нейроурологических пациентов, регулярный мониторинг верхних мочевых путей, МРТ по показаниям и коррекцию терапии при осложнениях. 

Мультидисциплинарный подход 

Эффективное ведение детей с нейрогенными и функциональными ЛПД требует команды специалистов: педиатра, уролога, невролога, реабилитолога, психолога, социального работника и при необходимости нейрохирурга и ортопеда. 

Перспективы 

• Интеграция искусственного интеллекта для персонализированных рекомендаций и анализа больших когорт пациентов. 
• Генетическая диагностика при наследственных и прогрессирующих нейроурологических синдромах. 
• Дополнительные малоинвазивные методы нейромодуляции и биотехнологические подходы к восстановлению нервной регуляции. 

Систематизация терминологии и унификация подходов на основе российских, европейских и американских рекомендаций позволяет выстроить последовательный алгоритм диагностики и лечения нейрогенных и функциональных расстройств мочеиспускания у детей. Мультидисциплинарная работа, расширенная инструментальная база и внедрение новых технологий обещают улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

ЧАСТЬ 2. ОТ ПОДГУЗНИКА ДО ПИССУАРА. СОЗРЕВАНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ 

Введение 

Мочеиспускание у детей представляет собой результат сложной многослойной нейробиологической координации, включающей спинальные, мостовые, подкорковые и корковые центры. Понимание этапов созревания этой системы критически важно для точной диагностики энуреза, дисфункциональных расстройств мочеиспускания и нейрогенного мочевого пузыря. 

Несмотря на наличие возрастных норм и схем развития, часто наблюдаются «серые зоны», мешающие клиницистам правильно интерпретировать уродинамические данные и поведенческие проявления. 

Нейроанатомия и основные центры регуляции 

1. Спинальные и мостовые рефлексы 

• Рефлекторный акт мочеиспускания инициируется механорецепторами в стенке пузыря и опосредуется тазовыми афферентами, сегментируясь в крестцовых сегментах спинного мозга. 
• Ядро Онуфровича (Onuf’s nucleus) в сакральных сегментах отвечает за удержание мочи, контролируя внешний сфинктер уретры; медиаторы – серотонин, норадреналин, глутамат. 

2. Центр Баррингтона (Barrington’s nucleus) 

• Расположен в моста́ моста́ (pons) и координирует синергию детрузора и сфинктера: 

1. Ингибирует пудендальный нерв (расслабление внешнего сфинктера). 
2. Подавляет симпатическую активность (открытие шейки пузыря). 
3. Активирует парасимпатическую систему (сокращение детрузора). 

3. Подкорковые и корковые структуры 

• Префронтальная кора – обеспечивает осознанное подавление акта мочеиспускания в неподходящей обстановке. 
• Поясная извилина (часть лимбической системы) – формирует эмоциональную окраску позыва (дискомфорт, срочность). 
• Гипоталамус регулирует вегетативные компоненты, модулирует передачу сигналов между эмоциональными ядрами и центром Баррингтона. 

Этапы созревания контроля мочеиспускания 

Новорожденный и младенец (0–12 мес.) 

• Мочеиспускание – преимущественно спинально-понто-кортикальный рефлекс, инициируется при критическом давлении (≈10–60 мл объема пузыря) без коркового участия. 
• Частые эпизоды прерывистой струи и остаточной мочи (до 5 мл) – вариант нормы. 
• Максимальное детрузорное давление может достигать у мальчиков 100-120 см H2O, у девочек – около 72 см H2O. 

Раннее детство (1–2 года) 

• Появляется обязательный компонент пробуждения перед микцией (бодрствование или легкое пробуждение EEG). 
• Снижается частота прерывистой струи и остаточной мочи, что отражает вовлечение корковых тормозящих механизмов. 
• Объем пузыря растет до: 30 + возраст (лет) × 30 мл (принятая формула), но со значительными индивидуальными вариациями. 

Младший возраст (2–4 года) 

• Установление произвольного контроля: ребенок учится распознавать позывы, удерживать и опорожнять пузырь в социально приемлемом месте. 
• Полная координация детрузора и сфинктера становится доминирующей. 
• Ночные микции у доношенных детей к 3 годам исчезают в большинстве случаев. 

Дошкольный и школьный возраст (> 4 лет) 

• Закрепляется устойчивый социально-поведенческий навык приучения к туалету. 
• Устранение остаточной мочи и прерывистой струи. 
• Суточные объемы диуреза и их распределение формируют индивидуальные параметры максимального заполнения, позволяющие уточнять стандартизированную формулу емкости пузыря на основании суточного диуреза и возраста. 

Уродинамические нормы и «варианты нормы» 

• Прерывистая струя, остаточная моча, высокое давление, детрузорофинктерная диссинергия у детей раннего возраста не всегда являются патологией, а могут отражать этапы нормального созревания рефлекторных и корково-мозговых цепей. 
• Бессимптомные уродинамические показатели (например, выявленная при цистометрии диссинергия без клинических симптомов) не требуют коррекции. 
• При оценке урофлоуметрии единоразовые тесты в кабинете обладают низкой воспроизводимостью и не отражают реальных привычек мочеиспускания у ребенка. 

Поведенческие и социальные аспекты приучения к туалету 

Приучение к горшку требует развития не только физиологического кон-троля, но и целого ряда навыков: 

1. Распознавание позывов. 
2. Достижение горшка самостоятельно. 
3. Умение раздеваться. 
4. Понимание социального контекста и ролевых моделей (наблюдение за родителем). 

Ненасильственные подходы (без страха и принуждения) обеспечивают формирование адекватного поведенческого паттерна и снижают риск функциональных расстройств у взрослых. 

Эмоционально-психологическая регуляция 

• Дисбаланс возбуждающих (ацетилхолинергических) и тормозных (ГАМК-эргических) систем при развитии может приводить к гиперактивности детрузора и проблемам с удержанием. 
• Нейроизображения (fMRI) у детей с первичным моносимптомным ночным энурезом выявили недоразвитие корково-мостовых путей, нарушение интеграции позывных сигналов в префронтальной коре и передней поясной извилине. 
• Эмоциональный стресс, страх наказания и тревожность усиливают влияние лимбических структур на акт мочеиспускания и могут вызывать психогенные формы дисфункции. 

Клинические рекомендации 

1. Дифференциальная диагностика 

• Отделять варианты нормы (прерывистая струя, остаточная моча, высокий детрузорный тонус) от истинных нейрогенных расстройств. 
• Учитывать возрастные нормы давления и емкости пузыря. 

2. Уродинамическое обследование 

• Использовать длительные методы (дневники мочеиспускания, суточный диурез) вместо единоразовой цистометрии. 
• При необходимости – комбинировать цистометрию с электроэнцефалографией для оценки коркового участия. 

3. Поведенческая терапия и обучение 

• Поощрять ненасильственное приучение к туалету, моделирование ролевого поведения. 
• Обращать внимание на эмоциональное состояние ребенка и избегать стресса при формировании навыка. 

4. Медикаментозное вмешательство 

• Показано лишь при органически подтвержденных нейрогенных патологиях. 
• Применение седативных средств (бензодиазепины) может рассматриваться при сочетании с СДВГ-синдромом и выраженной гиперактивностью. 

Заключение 

Созревание контроля мочеиспускания у детей проходит через сложную последовательность рефлекторных, корково-понто-спинальных и эмоциональных механизмов. 

Понимание возрастных этапов и «вариантов нормы» позволяет избегать гипердиагностики и ненужных вмешательств. 

Фундаментальным остается принцип недопущения принудительных методов приучения к туалету и учет психоэмоционального состояния ребенка при формировании навыка сухости. 

Материал подготовлен и адаптирован командой Уровеб 

Видео доклада можно посмотреть тут:
Часть 1: https://uro.tv/events/proekt_detskaya_funktsionalnaya_ urologiya_neyrogennie_narusheniya_mocheispuskaniya_ u_detey_standarti_diagnostiki_i_lecheniya

Часть 2: https://uro.tv/events/proekt_detskaya_funktsionalnaya_ urologiya_ot_podguznika_do_pissuara_sozrevanie_ mocheispuskaniya_i_vozmognie_narusheniya