Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы: на что обратить внимание практикующему урологу

19.01.2022
1406
0

В процессе осенней Московской урологической школы врач-уролог, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Александр Викторович Говоров обратил внимание коллег на две самые распространенные и часто сочетающиеся урологические проблемы – доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ). Как отметил докладчик, пациенты с этими диагнозами часто ходят по кругу (от уролога – к онкологу, затем – к онкоурологу и снова – к урологу) и не понимают главного, как и чем им лечиться.

Важно, что расстройства мочеиспускания, которые пациент наблюдает при диагнозе ДГПЖдо биопсии предстательной железы (ПЖ), никуда не исчезают и продолжают беспокоитьпациента. При этом известно, что в самых разных клинических ситуациях пациенты с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП – растройства мочеиспускания) или РПЖ, сочетанным с ДГПЖ, или в других случаях принимают α- адреноблокаторы. Далее профессор А.В. Говоров рассмотрел несколько клинических наблюдений, при которых это происходит.

В первом из этих наблюдений докладчик рассмотрел историю болезни пациента 56 лет с уровнем общего простатического специфического антигена (ПСА) – 5,9 нг/мл, объемом ПЖ – 42 см3, Qmax (максимальная скорость потока мочи) –12,3 мл/сек, IPSS – 15 У пациента, по данным биопсии ПЖ, выявлена аденокарцинома 2-й прогностической группы, причем этот пациент с расстройством мочеиспускания выбрал активное наблюдение, временно отказавшись от операции и лучевой терапии. «Понятно, что этот пациент для улучшения качества жизни будет продолжать прием α-адреноблокатора. Однако он чаще всего не понимает, какой именно врач должен ему назначить правильное лечение и контролировать его состояние», – прокоментировал докладчик.

Во втором клиническом наблюдении пациент 76 лет с общим ПСА – 8,9 нг/мл, объемом ПЖ – 62 см3, Qmax – 10,3 мл/с, IPSS – 17 У пациента по данным биопсии ПЖ выявлена аденокарцинома 2-й прогностической группы. Этот пациент также выбирает наблюдение и продолжает прием α-адреноблокатора.

В третьем наблюдении пациент 56 лет с общим ПСА – 7 нг/мл, объемом ПЖ – 42 см3, IPSS – 14 Этому пациенту выполнена трансректальная биопсия ПЖ, результаты которой врач ожидает. «При этом уролог понимает, что у большинства таких пациентов имеется ухудшение мочеиспускания после выполненной биопсии, – отметил профессор А.В. Говоров.

По этому поводу существует масса публикаций в отечественной и зарубежной литературе. В них говорится о том, что некоторые врачи назначают α-адреноблокаторы со дня выполнения биопсии, некоторые – до ее выполнения. Из этих исследований становится очевидно, что больные, которым α-адреноблокатор был назначен за 2 дня до биопсии ПЖ, имеют менее выраженное ухудшение качества мочеиспускания, связанное с отеком ПЖ, поэтому и сумма баллов по шкале IPSS у них меньше. Это в еще большей степени относится к пациентам, которым выполняется биопсия ПЖ промежностным доступом (у этих пациентов задержка мочеиспускания бывает в 10% случаев), именно поэтому в новых рекомендациях Европейской ассоциации урологов-2021 говорится о назначении им α-адреноблокаторов до и после биопсии.

В пятом клиническом наблюдении речь шла о пациенте 60 лет, которому была выполнена радикальная простатэктомия по поводу аденокарциномы ПЖ рТ2N0M0, причем у этого больного был удален уретральный катетер. «Мы знаем, что в настоящее время, когда все больше операций выполняется в условиях робот-ассистированного доступа, у этих пациентов редко встречается задержка мочеиспускания. Тем не менее после удаления уретрального катетера задержка мочеиспускания случается, – пояснил Александр Викторович. – В таком случае, когда приходится еще на какое-то время устанавливать уретральный катетер, пациенту следует также назначить α- адреноблокатор с целью восстановления мочеиспускания после удаления катетера».

Шестое клиническое наблюдение касалось больного 72 лет, которому была выполнена ультразвуковая аблация ПЖ по поводу аденокарциномы ПЖ Т2N0M0, ему был установлен уретральный катетер на 4 суток. «После удаления катетера примерно у 15–20% пациентов случается задержка мочеиспускания и очень высока вероятность временного ухудшения качества мочеиспускания. Таким пациентам мы стараемся выполнять трансуретральную резекцию до того, как выполняем им ультразвуковую аблацию ПЖ. А также назначаем α-адреноблокаторы при установленном диаг-нозе РПЖ, чтобы увеличить у них вероятность успешного и скорейшего самостоятельного мочеиспускания после операции. Ту же стратегию мы с коллегами применяем в течение многих лет, когда выполняем пациентам криоаблацию ПЖ. После 11 лет такой практики могу сообщить, что у всех наших пациентов с диагнозом РПЖ после криоаблации ПЖ восстановилось самостоятельное мочеиспускание. При этом все они после операции (а часто и до нее) получали α-адреноблокаторы для улучшения мочеиспускания после удаления катетера», – сообщил докладчик.

В восьмом клиническом наблюдении профессор А.В. Говоров рассказал о пациенте 74 лет, которому была выполнена дистанционная лучевая терапия/брахитерапия по поводу аденокарциномы ПЖ Т1сN0M0. «Мы знаем, что таких пациентов наши коллеги – лучевые терапевты, отбирают очень тщательно, стараясь выбрать именно тех, у кого минимально выражено расстройство мочеиспускания, а ПЖ – небольших размеров. Тем не менее эти пациенты также относятся к категории больных, которым на постоянной основе (а, возможно, и пожизненно) назначают α-адреноблокаторы. По этому поводу существует много литературных публикаций: в одной из таких работ авторы оценивали применение α-адреноблокаторов после дистанционной лучевой и брахитерапии по поводу РПЖ. Это привело к значительному уменьшению симптоматики, что подтверждено по шкале IPSS и снижению частоты возникновения острой задержки мочеиспускания», – сообщил он.

В результате рассмотрения вышеописанных клинических наблюдений, докладчик снова вернулся к частому вопросу пациента: кто именно должен назначить α-адреноблокатор – уролог или онколог? Чтобы ответить на этот вопрос, профессор А.В. Говоров привел еще одно клиническое наблюдение, касающееся истории болезни пациента 78 лет с распространенным РПЖ в стадии Т3bN1M1b, которому было назначено лечение (андроген-депривационная терапия в сочетании с энзалутамидом) по поводу аденокарциномы ПЖ. При этом до начала лечения пациент оценил свое качество жизни на 4 балла при сумме баллов по шкале IPSS – 18 «Понятно, что это тот больной, которому помимо лечения основного заболевания необходимо улучшить и качество мочеиспускания, – прокомментировал докладчик. – Однако если этому пациенту в дополнение к андроген-депривационной терапии добавить α-адреноблокатор, то качество его мочеиспускания улучшится, что подтверждается примерами из западной литературы. Подобное исследование мы с коллегами проводили в клинике МГМСУ им. А.И. Евдокимова: при сравнении группы пациентов, которым проводилась классическая андрогенная депривация, с группой, где проводилась депривация в сочетании с α-адреноблокатором. Мы отметили во второй группе пациентов более быстрое уменьшение выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания по шкале IPSS и по показателю качества жизни, а показатель Qmax у них увеличивался быстрее. Также нам известно, что пациенты с РПЖ чаще всего принимают множество препаратов, назначенных другими специалистами (кардиологом и др.), поэтому для них важна еще и безопасность лечения».

В заключение профессор А.В. Говоров еще раз отметил, что в настоящее время применение α- адреноблокаторов у пациентов с РПЖ является вполне обоснованным. Но следует помнить, что эти пациенты часто являются соматически отягощенными и принимают много других препаратов. Поэтому очень важен полидисциплинарный подход к их лечению. Довольно часто урологам и онкологам приходится принимать индивидуальные решения по поводу этих пациентов, что не всегда имеет отражение в международных или российских клинических рекомендациях.

Комментарии