Инновации в отечественной эндоурологии: вызов времени

27.02.2023
2526
0

19 октября в онлайн-формате состоялась работа Академии Российского общества урологов «Инновации и лидеры». Более 500 человек подключились к онлайн-трансляции, а в целом в работе форума приняли участие представители из 65 регионов России и 5 зарубежных стран. Доклады, представленные в научной программе Академии, были весьма полезными широкому кругу российских специалистов.

Директор НМИЦ по профилю урология,  заместитель  директора Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета, исполнительный директор Российского общества урологов, д.м.н., про- фессор Магомед Алхазурович Газимиев начал свой доклад с обзора осложнений в сфере эндоурологии. Он отметил, что осложнения при создании лапароскопического доступа составляют, по разным данным, 0,5–3,7% случаев: при перкутанной нефро- литотрипсии – 7,7–16,4%, посткатетерные осложнения – 10,2–17,7%. «На сегодняшний день, по данным Европейского портала информации здравоохранения ВОЗ, в России выполняется около миллиона хирургических процедур в стационарных условиях, около 6 миллионов – амбулаторно. Разумеется, при высоком количестве манипуляций возрастает и возможность осложнений. Сегодня лапароскопический доступ используется у 80% оперируемых пациентов, при этом наиболее безопасная техника Хассона применяется в 14–15% случаев. В 80% случаев хирурги используют прямую технику вхождения в брюшную полость троакаром (техника Вереша), – сообщил докладчик. – И обе эти техники имеют как преимущества, так и недостатки».

Далее профессор М.А. Газимиев подробно остановился на характеристиках техники Вереша: «В основном существующие осложнения при выполнении техники Вереша связаны с проникновением в брюшную полость. Проанализировав их, мы с коллегами из Сеченовского университета разработали и внедрили в практику устройство «нырок» (Nette-MG), позволяющее безопасно выполнять лапароскопический доступ. В устройстве используется стандартная игла Вереша, при этом в просвет иглы вводится конструкция, которая свободно в нем перемещается и позволяет безопасно выполнить пункцию. После проникновения в брюшную полость устройство издает щелчок, при появлении же препятствий (сальника, кишки и припаянных органов) «нырок» не издает щелчка и не скользит внутрь по игле. Вводить иглу Вереша с «нырком» можно под контролем эндоскопической камеры, что позволяет значительно снизить вероятность повреждения внутренних органов: кишки, сальника. В данный момент в клинике Сеченовского университета проводится исследование (диссертационная работа) по поводу применения «нырка» в клинической практике, где приводится сравнительный анализ данных, имеющихся на сегодняшний день».

Докладчик рассказал еще об одной инновации – разработке специалистов Сеченовского университета для пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). «На сегодняшний день перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является операцией первой линии в лечении больных крупными и сложными камнями почек, - напомнил он. - благодаря высокой частоте полного избавления от камней, ПНЛ наглядно демонстрирует свою эффективность, однако не лишена и осложнений. Частота развития осложнений, по данным мировых и отечественных авторитетных источников, составляет от 20,5 до 23,3%. Наиболее распространены интраренальные осложнения: кровотечение, перфорация ЧЛС, инфекционные осложнения.

На сегодняшний день, по данным Европейского портала информации здравоохранения ВОЗ, в России выполняется около миллиона хирургических процедур в стационарных условиях, около 6 миллионов – амбулаторно

Одной из важных составляющих возникновения осложнений является непосредственно пункция ЧЛС, на долю которой приходится до 18% от всех причин возникновения осложнений ПНЛ. Оптимальный почечный доступ является важнейшим начальным этапом операции. На сегодняшний день предложено множество методик и способов, помогающих минимизировать осложнения во время выполнения пункции ЧЛС: ультразвуковые насадки для точного наведения иглы, лазерное и электромагнитное наведения, роботические системы размещения игл. Все вышеперечисленное способствует снижению повреждения внутри- и внеорганных структур исключительно за счет повышения точности пункции. Несмотря на принятые за последние 30 лет меры с целью снижения травмирующей способности самой пункционной иглой, предложенные варианты заточек режущего кончика иглы не показали существенных различий. Поэтому важным моментом является выбор пункционной иглы. В Сеченовском университете была разработана малотравматичная пункционная игла MG, которая является двукомпонентной (имеет канюлю и мандрен) с рабочей длиной 20 см и наружным диаметром канюли 18 Gauge (1,219 мм): этого полноценно хватает для комфортной работы и соизмеримо с иглами, используемыми в рутинной практике для пункции ЧЛС при нефростомии или ПНЛ. Благодаря нанесенным меткам на рабочей поверхности иглы (шагом в 1 см) с утолщением на каждой 5-й (5 см) метке, достигается хорошая ориентация объема введенной иглы. Кроме этого, на канюле и мандрене нанесены ультразвуковые метки для лучшей визуализации колющей части иглы. Инновационной отличительной особенностью иглы MG от аналогов является ее конструкция. Дистальный конец иглы состоит из остроконечной канюли, заточенной по типу Quinсke, и атравматичного (отсутствуют режущие грани) мандрена-бульба. Благодаря принципиально отличающемуся строению мандрена, имеющего мобильный закругленный кончик – бульб, выступающего за пределы острой канюли, игла MG и приобрела малотравматичные свойства. Проксимальная часть иглы представлена соединением павильонов со специальной рукояткой для пальцев с плотной фиксацией иглы во время пункции. Особенным отличием данной иглы является конструкция строения павильона мандрена, в котором спрятан пружинный механизм. Благодаря наличию пружины атравматичная часть мандрена-бульба получила способность возвратно-поступательных движений общей амплитудой в 5 мм. Когда при выполнении пункции ЧЛС игла встречает на своем пути ряд анатомических структур разной толщины и плотности (кожа, апоневроз, фасция Герота, почечная капсула, вены ит.д.), атравматичный мандрен уходит в режущий стилет, и игла прорезает только те структуры, которые необходимо прорезать. Таким образом игла гораздо меньше травмирует интраренальные ткани, в том числе – околопочечные.

Был проведен ряд экспериментальных исследований, где выполнена серия пункций свиной почки новой малотравматичной иглой МG и стандартными иглами Chiba и Троакар с последующей сравнительной морфологической оценкой. Окраска микропрепаратов была выполнена гематоксилином и эозином. С целью дополнительной оценки структур почки, пунктированной малотравматичной иглой MG, выполнена морфологическая оценка паренхимы, окрашенной пикрофуксином по Ван-Гизону. В результате на микропрепаратах паренхимы с пункциями иглами Chiba и Троакар визуализировались места их прохождения со множественными крупными фрагментами слущенного (поврежденного) эпителия. На препаратах паренхимы, пунктированной малотравматичной иглой МG, место прохождения иглы было представлено с четкими контурами. Поврежденный эпителий в просвете сформированного дефекта практически отсутствовал. При дополнительной окраске по Ван-Гизону (увеличение х200) была визуализирована целостность полнокровного сосуда, прилегающего к ограниченному фокусу прохождения иглы МG. Процесс применения иглы МG технически ничем не отличается от выполнения классической пункции. На это изобретение нами был получен патент, а в журнале «Урология» №6 за 2021 год была опубликована статья по поводу применения малотравматичной иглы МG. Кроме того, почти завершена работа над кандидатской диссертацией, где приводится сравнительный анализ использования игл МG и Chiba: в первом случае отмечается меньшая потеря крови у пациентов, которым выполнялась пунция, а также меньшее количество повреждений интраренальных тканей».

В завершение своего доклада профессор М.А. Газимиев рассказал о сборке и применении катетера visus MG: «Данный катетер проводится по уретре в мочевой пузырь, при этом существует два варианта проводника – прямой и изогнутый по варианту Тиманна (Мерсье). После того, как уролог убедился, что катетер находится в мочевом пузыре, проводник удаляется».

Докладчик отметил, что приведенные устройства можно использовать в любых условиях и выразил надежду, что они найдут широкое применение в клинической практике современных урологов.


Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-4.pdf

Комментарии