Капто А.А.
К.м.н., уролог-андролог высшей категории, доцент кафедры клинической андрологии ФПКМРМИ РУДН, профессор РАЕ, заведующий кафедрой урологии АНО ДПО «Центр обучения медицинских работников». Руководитель Центра Андрологии «СМ-Клиника», Москва, Россия

Актуальность проблемы

Термин доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является гистологическим диагностическим понятием, описывающим гиперпролиферативный процесс эпителиальных и стромальных клеток в переходной зоне предстательной железы. С клинической точки зрения ДГПЖ представляет собой синдром, характеризующийся доброкачественным увеличением предстательной железы, что приводит к обструкции оттока мочи, и проявляется рядом симптомов, известных как симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП).

Гистологическая распространенность ДГПЖ составляет около 50% у мужчин в возрасте 60 лет и может достигать 90% в возрасте старше 80 лет, в то время как распространенность СНМП колеблется от 44% у мужчин в возрасте 40-59 лет до 70% у мужчин старше 80 лет.

Ведение таких пациентов с гиперплазией предстательной железы подразумевает два подхода: это терапевтический подход, который фокусируется не на самой гиперплазии предстательной железы, а на улучшении симптомов нижних мочевых путей, и хирургический подход, когда мы уже не можем контролировать нарушения мочеиспускания медикаментозными средствами.

Изменение «золотого стандарта»?

В настоящее время «золотым стандартом» является трансуретральная резекция предстательной железы (TURP), но она может привести к послеоперационным осложнениям эякуляторной функции.

В результате в последние годы появились так называемые минимально инвазивные хирургические методы (minimally invasive surgical techniques, MIST), которые, имеют преимущества перед TURP. В этом контексте Rezum – термотерапия водяным паром (water vapour thermal therapy, WVTT) представляет собой MIST. Система WVTT начинает внедряться в урологическую практику, что нашло отражение в рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU).

Авторы консенсуса совершили поиск по литературе PubMed, библиографическим спискам ссылок из агентств по разработке руководств UCLA Integrated Staging System (UIIS), (AUA), (EAU) и национального института здравоохранения и совершения медицинской помощи.

Поиск дал 172 результата, из которых для обзора были выбраны только мета-анализы, систематические обзоры и клинические испытания (из-за высокого уровня доказательств), в результате чего окончательное число составило 49 (Alcina EL, Arjona MF, Guzmán EF, Zuazu JR, Jochamowitz IS. Expert consensus on Rezūm™: Indications, surgical technique and postoperative care. BJUI Compass. 2025 Feb 15;6(2):e491. https://doi.org/10.1002/bco2.491).

Консенсусное совещание состоялось 11 декабря 2023 года в Мадриде для обзора выбранных доказательств и рекомендаций.

И, наконец, январе 2025 года появилась публикация Expert consensus on Rezūm (Alcina et all, 2025), которая сейчас достаточно популярна для среди тех, кто занимается внедрением этой методики.

Данные рекомендации были предложены с учетом трех составляющих: профиль пациента, период после вмешательства и тезисы относительно самой процедуры.

1. Рекомендации по использованию предложенного метода лечения с учетом профиля пациента включают в себя следующие элементы:

• Показания – объем предстательной железы от 30 до 80 см3 (уровень рекомендации А), вместе с тем объем предстательной железы более 80 см3 так же является показанием для операции (уровень рекомендации В). Симптоматические параметры мочеиспускания указывают на то, что пациенты с таким объемом тоже являются кандидатами на лечение. 
• Результаты Rezum-терапии не зависят от анатомической области лечения предстательной железы, что делает его пригодным для применения как в боковых, так и в средних долях. (Уровень рекомендации А). 
• Возраст пациента. Возраст не влияет на пользу и риски, связанные с лечением, что позволяет использовать метод без возрастных ограничений. (Уровень рекомендации В). 
• Тяжесть симптомов. Rezum-терапия – это благоприятный выбор для мужчин с симптомами средней и тяжелой степени тяжести (уровень рекоменда- ции А). 
• Параметры мочеиспускания. Rezum-терапия приводит к улучшению максимальной скорости мочеиспускания до 4 лет после операции. 
• У пациентов с ДГПЖ значительный объем остаточной мочи (>150 мл) не является критерием исключения для использования (Уровень рекомендации D). 
• Может быть вариантом лечения первой линии для пациентов, которые отказываются от фармакологического лечения, не реагируют на него или испытывают побочные эффекты (нарушение сексуальной функции или множест- венные сопутствующие заболевания). (Уровень рекомендации B). 
• Рекомендуется проведение предоперационной цистоскопии, особенно в случаях подозрения на стеноз, гипертрофию шейки мочевого пузыря или эндовезикальный литиаз. (Уровень рекомендации D). 
• WVTT (water vapor thermal therapy – паровая термотерапия) может успешно лечить катетер-зависимую задержку мочеиспускания, в том числе у пациентов с наличием средней доли, после первоначальной неудачной попытки TWOC (исследование без катетера) и в амбулаторных условиях. (Уровень рекомендации В).
• WVTT может быть вариантом для отдельных пациентов с катетером, но соотношение пользы и риска следует обсудить с пациентом, принимая во внимание ограничения MIST. (Уровень рекомендации D).
• Лечение WVTT может рассматриваться у пациентов, которые ставят в приоритет свое сексуальное благополучие и снижение побочных эффектов. Баланс пользы/риска этого вмешательства должен быть адекватно донесен до пациента. (Уровень рекомендации А). 

2. Рекомендации по применению процедуры Rezum 

• Антикоагулянты и антиагреганты – при проведении WVTT может не потребоваться приостановка лечения антикоагулянтами или антиагрегантами. (Уровень рекомендации C). 
• Другие лекарства. Прекращение любого медикаментозного лечения не считается необходимым по причинам, напрямую связанным с методикой. (Уровень рекомендации D). 
• Антибиотикопрофилактика. Единого критерия антибиотикопрофилактики не существует, и его можно адаптировать по усмотрению специалиста. (Уровень рекомендации C). Пациентам с бессимптомной бактериурией и требуется антибиотикотерапия по результатам посева. (Уровень рекомендации D). 
• Анестезиологическое пособие. Единого критерия для метода обезболивания не существует, и его можно адаптировать как к мнению специалиста, так и к предпочтениям пациента. (Уровень рекомендации C). WVTT – это метод, который можно безопасно применять за пределами традиционной операционной (например, в цистоскопическом кабинете). (Уровень рекомендации D). 
• Кривая обучения. Для выполнения этой процедуры требуется аккредитация, также рекомендуется провести первые несколько процедур (ремарка докладчика – 10 процедур) под руководством эксперта в случаях низкой сложности, чтобы закрепить технические детали процедуры. Кроме того, рекомендуется посетить профильные центры, где эта методика уже внедрена. (Уровень рекомендации D). 
• Количество инъекций. Количество инъекций увеличивается пропор- ционально размеру предстательной железы, учитывая ее анатомию (стандарт-но – 4 вкола, при больших аденомах от 5 до 10 вколов). (Уровень рекоменда- ции B).
• Методику следует выполнять так, как указано в инструкции. (Уровень рекомендации А). 

3. После вмешательства 

• Частота повторного лечения. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что при лечении методом WVTT частота повторных вмешательств низкая, если только средняя доля рассматривается как объект раннего вмешательства. (Уровень рекомендации А). 
• Продолжительность катетеризации после вмешательства составляет от 3 до 10 дней (Уровень рекомендации А). 
• Послеоперационный срок катетеризации, по-видимому, больше, чем первоначально наблюдалось в клинических испытаниях. Рекомендуется адаптировать время катетеризации в соответствии с количеством инъекций и размером предстательной железы. Рекомендуется увеличить продолжительность у пациентов с предоперационной катетеризацией. (Уровень рекомендации D). 
• Временный простатический стент. Из-за небольшого количества выводов, которые можно сделать из литературы, и из-за наблюдаемых ограничений, использование этого устройства остается на усмотрение врача. Его можно использовать в качестве альтернативы обычной катетеризации мочевого пузыря. (Уровень рекомендации D). 
• Неблагоприятные события. Большинство побочных эффектов, возникающих при WVTT, являются преходящими и CLAVIEN-DINDO<3. Кроме того, незначительное влияние на эректильную способность и эякуляторную функцию делает его привлекательным вариантом для сексуально активных пациентов. (Уровень рекомендации А). 
• Послеоперационные рекомендации. Применение кортикостероидов, таких как дефлезакорт или бетаметазон внутримышечно, или противовоспалительных средств (НПВС) рекомендуется в течение 10-15 дней после операции. (Уровень рекомендации D).
• Как и при других MIST, рекомендуется контролировать рН мочи, чтобы оценить, необходимо ли подщелачивание мочи бикарбонатом или цитратом калия для предотвращения задержки мочи и контроля дизурии; поддерживать прием пациентом лекарств до вмешательства для лечения ДГПЖ в течение 1 месяца; и, наконец, назначать профилактическое лечение антибиотиками в период катетеризации. (Уровень рекомендации D). 

4. Наблюдение за пациентами 

• Поскольку это нестандартная процедура, последующее наблюдение за пациентом должно быть тесно связано с другими общепринятыми методами лечения. (Уровень рекомендации D). 
• Поскольку ожидаемое уменьшение размера предстательной железы достигается через 3 месяца, комплексная оценка с использованием УЗИ, урофлоуметрии, ПCА и IPSS должна быть проведена между 3 и 6 месяцами. Кроме того, необходимо введение проверенных опросников качества жизни, поскольку это является основной целью лечения. (Уровень рекоменда- ции D). 
• Как и в случае с другими методами, корректируйте медикаментозное лечение для устранения симптомов в соответствии с состоянием пациента. (Уровень рекомендации D). 

Выводы авторов консенсуса 

Проведенный систематический обзор литературы с последующим консенсусом экспертной группы позиционирует WVTT, Rezum™, как новый MIST для пациентов с симптоматикой от умеренной до тяжелой, без возрастных ограничений, Qmax <15 мл/с и объемом предстательной железы более 30 см3, но не обязательно менее 80 см3. 

Пациенты с предшествующей катетеризацией мочевого пузыря также будут кандидатами для вмешательства, хотя у них, как правило, несколько худшие результаты, потому что их исходное состояние более скомпрометировано. 

Низкая частота повторных процедур и незначительное влияние на эректильную способность и эякуляторную функцию делают WVTT, Rezum™ безопасным вариантом, даже в качестве первой линии лечения, для пациентов, которые обеспокоены своей сексуальной жизнью или которые, получив предварительную информацию, отказываются от фармакологического лечения. 

Тем не менее, по-прежнему необходимо проводить дополнительные исследования и исследования в менее изученных областях, где отсутствуют текущие доказательства и опыт, включая послеоперационную катетеризацию, анестезиологическое пособие, антибиотикопрофилактику и последующее наблюдение за пациентами после процедуры. 

Дальнейшее развитие терапии водяным паром заключается в необходимости создании Российского консенсуса экспертов по Rezum. 

Материал подготовила Галанчук Дарья Владимировна