Когда и что выбираем: эффективная длительная лекарственная терапия или оперативное лечение?

20.01.2022
1116
0

Врач-уролог ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Геворг Рудикович Касян напомнил коллегам о том, что в функциональной урологии принято применять такие понятия, как компенсированное и декомпенсированное состояние. И хотя весь смысл лекарственной терапии заключается в максимально долгом продолжении компенсации, однако при этом важно не упустить момент, когда необходимо перейти к оперативному лечению.

«Когда-то большинство урологов были уверены, что стоит выполнить пациенту операцию и избавить его от доброкачественной гиперплазиии предстательной железы (ДГПЖ) – у него сразу пройдут все расстройства мочеиспускания (СНМП – симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей). Но сегодня эти подходы поменялись, и теперь мы уже говорим о СНМП, связанных с обструкцией и реакцией мочевого пузыря на нее. В результате вопрос о лекарственной терапии или оперативном лечении стал более сложным, т.к. стало понятно, что разные пациенты имеют различные наборы субъективных (жалоб) и объективных симптомов, а также несхожие ожидания от лечения», – сказал докладчик.

Что использовать у пациентов с расстройствами мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ: эффективную длительную лекарственную терапию или оперативное лечение? В своем докладе Геворг Рудикович ответил на этот вопрос, приведя в пример несколько клинических наблюдений.

В одном из них была рассмотрена история болезни пациента 65 лет без соматических заболеваний, с остаточной мочой около 1 л и снижением сократимости детрузора. «По поводу лечения этого пациента был проведен опрос американских и европейских урологов, большинство из которых (76%) предложили выполнить пациенту трансуретральную резекцию ПЖ (ТУРП), хотя из мировой литературы известно, что вероятность устранения остаточной мочи после выполнения ТУРП составляет около 57%, – сообщил докладчик. – В другой клинической ситуации мужчина 65 лет без соматических заболеваний жаловался на задержку мочеиспускания при гиперактивности детрузора, но без координированного сокращения детрузора. Из той же группы опрошенных урологов 72% предложили выполнить пациенту ТУРП, зная о том, что вероятность восстановления мочеиспускания при этом составит не более 48%. В третьем наблюдении у пациента 65 лет без соматических заболеваний и наличием постоянного катетера была снижена сократимость детрузора. И даже в такой ситуации 89% зарубежных коллег предложили выполнить ТУРП, хотя вероятность того, что пациент станет мочиться самостоятельно, составляла всего 53%. В четвертом наблюдении пациент 65 лет без соматических заболеваний обратился к урологу по поводу учащенного мочеиспускания и императивных позывов на мочеиспускание (ургентности), а также с признаками обструкции. И снова 90% опрошенных урологов предложили выбрать выполнение ТУРП, в то время как вероятность устранения ирритативных симптомов, по данным литературы, составляет 64%, а риск развития ургентного недержания мочи (неудержания мочи) – 33%.

Получается, что ТУРП является неким универсальным инструментом для лечения пациентов с СНМП, у которых есть ДГПЖ? В этом отношении можно вспомнить закон социальной психологии, называемый «законом инструмента»: по словам американского психолога Абрахама Маслоу, «если у вас есть только один инструмент – молоток, то вы будете ко всему относиться, как к гвоздям». Возможно, этот «закон» отчасти актуален и среди урологов при подходе к лечению пациентов с СНМП, обусловленных ДГПЖ».

С другой стороны, профессор Р.Г. Касян отметил, насколько поменялась картина самих пациентов, оперируемых сегодня в мире: «По данным литературы, в 90-х гг. прошлого столетия были прооперированы 60% больных ДГПЖ по поводу СНМП и только 25% – по поводу острой задержки мочеиспускания. В наше время большинство пациентов оперируют именно по поводу задержки мочеиспускания. Является ли это результатом слишком длительной терапии и упущения того момента, когда больному необходимо оказать хирургическую помощь? Сегодня для нас очень важным остается вопрос: насколько мы можем оценить риски того, что у пациента с ДГПЖ возникнет необходимость оперативного лечения острой задержки мочеиспускания? И существуют ли показатели, по которым можно понять: кому из пациентов нужна операция, а для кого следует выбрать лекарственную терапию?».

Профессор Г.Р. Касян сообщил об основных факторах такого прогноза, первым из которых является уровень простатического специфического антигена (ПСА). По словам докладчика, он является чувствительным предиктором увеличения объема ПЖ, изменения симптомов, качества жизни и скорости мочеиспускания, а также индикатором прогрессирования заболевания, риска задержки мочеиспускания и необходимости оперативного лечения. «Когда мы наблюдаем, что показатель ПСА составляет более 1,4 нг/мл, то сразу понимаем, что риск задержки мочеиспускания возрастает, а при показателе свыше 3,3 нг/мл этот риск удваивается. По данным крупных популяционных исследований, в случае, когда ПСА у пациента составляет более 1,4 нг/мл, ему требуется лечение. При этом позитивная предиктивная ценность ПСА для инфравезикальной обструкции (ИВО) составляет около 68%, а показатель свободного ПСА является более точным маркером прогрессирования ДГПЖ, – подчеркнул он. – Также из практики нам известно, что динамика роста остаточной мочи в течение времени указывает на неэффективность терапии, и таких пациентов мы обычно относим к группе высокого риска. При большом количестве остаточной мочи у пациента выше вероятность декомпенсации и необходимость оперативного лечения. Если рассмотреть состояние пациента с обструктивной урофлоуметрической кривой, то при цистоскопии у него можно заметить и псевдо-дивертикулы, и трабекулярные волокна детрузора – показатели его декомпенсации. Таким образом, становится понятно, что ему необходимо оперативное лечение».

Как долго можно проводить терапию? Отвечая на это вопрос, профессор Г.Р. Касян сказал следующее: «Если после трех лет приема α-адреноблокаторов лекарственное лечение не помогает, жалобы у пациента не проходят, а суммарный балл по шкале IPSS становится выше, то понятно, что вместе с этим также возрастает и риск задержки мочеиспускания. При этом отсутствие субъективного эффекта является еще одним фактором риска для пациентов с ДГПЖ. В то же время понятно, что применение тех или иных препаратов (α-адреноблокаторов, ингибиторов 5-α- редуктазы или комбинированной терапии) может снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В частности, комбинированная терапия с применением ингибиторов 5-α-редуктазы снижает вероятность оперативного лечения, а лечение α-адреноблокаторами снижает прогрессирование ДГПЖ и уменьшает симптомы заболевания».

Говоря об основных проявлениях гиперплазии ПЖ, докладчик отнес к ним ИВО, постмикционные жалобы, учащенное мочеиспускание, ургентное недержание мочи. «Большинство препаратов, которые применяются сегодня при лечении пациентов с ДГПЖ – это α-адреноблокаторы для устранения обструкции. И даже у больных, которые жалуются на ирритативные симптомы, наряду с М-холинолитиками и β-адреномиметиками, также применяются α-адреноблокаторы, которые значительно улучшают уродинамические показатели у пациентов с СНМП/ДГПЖ, ожидающих операции, – пояснил он. – Также α-адреноблокаторы способны снижать индекс ИВО. Исследования показывают, что по окончании лечения некоторыми α-адреноблокаторами многие пациенты заявляют, что их симптомы настолько улучшились, что такое состояние позволило отменить или перенести операцию. В других исследованиях было продемонстрировано, что применение α-адреноблокатора улучшило симптомы и качество жизни у пациентов через 4 недели после лечения, а через 8 недель лечения было зарегистрировано дополнительное улучшение показателей».

Завершая свой доклад, Геворг Рудикович отметил, что и СНМП, и ДГПЖ в первую очередь связаны с механической обструкцией, динамической обструкцией (тонусом шейки) и реакцией мочевого пузыря на эту обструкцию. «Сегодня у нас есть индикаторы прогрессирования обструкции, и один из важных показателей – это неэффективность лекарственнной терапии. Кроме того, стоит обращать внимание на показатели ПСА и динамические показатели роста остаточной мочи, а также на трабекулярность и среднюю долю ПЖ. Следует не забывать, что длительная лекарственная терапия может снижать прогрессирование симптомов и предотвращать декомпенсацию мочевого пузыря».

Комментарии