«Лопаткинские чтения»-2022: традиции и развитие уроков урологии

06.05.2022
485
0

В этом году VIII Научно-практическая конференция «Лопаткинские чтения» с «живой» хирургией уже во второй раз прошла в online-формате.

Приветствуя коллег на открытии мероприятия 18 февраля, академик РАН, д.м.н., профессор, директор Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Армаис Альбертович Камалов напомнил о том, что по традиции этот форум посвящен выдающемуся ученому-урологу, академику РАМН Николаю Алексеевичу Лопаткину – «учителю учителей», как называют его современные эксперты. Благодаря усилиям Н.А. Лопаткина, урология была выделена в самостоятельную специальность, построен Институт урологии и созданы кафедры практически во всех российских регионах.

«Ежегодно в день рождения Николая Алексеевича в этом зале собираются его ученики, многие из которых сегодня стали знаменитыми урологами и которые отдают дань памяти своему учителю – талантливому специалисту, ученому, педагогу и человеку, – сказал Армаис Альбертович. – Н.А. Лопаткина знают и помнят далеко за пределами России, ведь им было многое сделано для становления и успешной работы урологических школ, в т.ч. в странах СНГ».

Настоящее и будущее онкоурологии

Заместитель директора по научной и инновационной работе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, член-корреспондент РАН Всеволод Борисович Матвеев отметил, что эффект хирургии среди всех разделов медицины сегодня является самым заметным.

«Несмотря на то, что онкоурология – это мультидисциплинарная специальность, хирургия по-прежнему остается в ней ведущей и представляет сплав различных технологий – абдоминальной, сосудистой и пластической хирургии, кардио-хирургии, трансплантологии. Именно со времен Николая Алексеевича Лопаткина в онкоурологии началась тенденция к снижению травматичности, внедрению малоинвазивных и трансуретральных методик у больных раком мочевого пузыря (РМП), мочеточника, лоханки, лапароскопических операций, перкутанных операций, робот-ассистированной хирургии. Все это вытесняет традиционные открытые операции». 

Говоря о будущем онкоурологии, профессор В.Б. Матвеев упомянул о более совершенной профилактике и диагностике:

«Вскоре нас ждет понимание генетических причин и влияние образа жизни на возникновение опухоли, применение жидкостной биопсии с биомаркерами для ранней диагностики, использование цДНК для диагностики, выбора лекарственного подхода, мониторинга, определение необходимости адъювантной терапии. С точки зрения персонализированного лечения, в недалеком будущем врачи смогут назначать новое поколение таргетных препаратов с учетом данных генома и транскриптома пациента, индивидуально подбирать лекарственную терапию на основе индивидуальных генетических альтераций, применять искусственный интеллект для выбора терапии». 

Терапия пациентов с острой задержкой мочеиспускания

Заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, д.м.н., профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО Алексей Георгиевич Мартов сообщил о том, что суммарный показатель возможности развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) у мужчин пожилого возраста варьируется в пределах от 4 до 73%. При этом вероятность развития подобного состояния у мужчин в возрасте 70–79 лет в 8 раз превосходит таковую для субъектов в четвертом десятилетии жизни. Рассчитано, что для мужчины в возрасте 60 лет вероятность возникновения ОЗМ до достижения им возраста 80 лет составляет 23%. Говоря о патогенезе ОЗМ, профессор А.Г. Мартов назвал ее комплексным состоянием, включающим в себя огромное количество лекарственных, воспалительных, травматических и других факторов.

«Раньше урологи увлекались экстренными операциями при ОЗМ. Однако позже, собрав материал, представленный мировыми экспертами, мы поняли, что при ОЗМ оперировать пациентов не очень правильно, поскольку значительно увеличиваются интра- и послеоперационные осложнения, возникает необходимость гемотрансфузий, а в 0,7–3,3% случаев отмечена смертность в течение 30 дней после операции (по сравнению с 0,2% у больных без ОЗМ), – сообщил докладчик. – Троакарная цистостомия в целом является хорошим подходом, знакомым большинству урологов. Однако оперативное лечение пациентов с цистостомой также сопровождается повышенной частотой осложнений». 

При этом следует отметить, что у пациента с ОЗМ существует возможность попытки восстановления самостоятельного мочеиспускания на фоне консервативной терапии и катетеризации мочевого пузыря. Установлено, что при использовании α1-адреноблокатора совместно с катетеризацией при ОЗМ у 20% пациентов мочеиспускание восстанавливается уже после однократной катетеризации, после установки катетера на 2 дня – у 51% больных, после 7 дней – у 72% пациентов. Что касается влияния возраста и количества остаточной мочи (при стратификации пациентов на тех, кто моложе и тех, кто старше 70 лет) на эффективность вышеуказанной методики, то я и мои коллеги не наблюдали разницы в состоянии пациентов этих двух возрастных групп». 

Также Алексей Георгиевич отметил, что поскольку предстательная железа является органом двух систем (половой и мочевыделительной), то недооценка нарушения эякуляторной функции при монотерапии α1-адреноблокаторами приводит к развитию застоя в железе с нарушением в ней кровообращения и присоединения инфекции при выполнении катетеризации мочевого пузыря и биопсии простаты, что в результате сопровождается повышенным риском обострения хронического простатита. Поэтому необходимо грамотно подходить к выбору селективного α1-адреноблокатора у таких больных, т.к. именно это позволит сохранить все функции органа». 

Эволюция и интерференция в урологии

Заместитель директора по научно-лечебной работе, главный врач Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава РФ, д.м.н., профессор Андрей Юрьевич Павлов в своем докладе вспомнил о временах 1991–93 г.:

«Когда демократия только начала прорыв в нашу страну, мы уже выполнили 914 дистанционных ударно-волновых литотрипсий у детей, тогда ни одна страна мира не могла показать подобных результатов. Но если 3 года назад мы оперировали детей с гидронефрозом открытым путем, то сегодня все эти операции выполняются только лапароскопически. Таким же методом мы выполняем и цистпростатэктомию (в т.ч. наложение кишечного анастомоза и формирование кондуита), – сообщил докладчик.

– Увы, детская роботическая хирургия сегодня не представлена в Российской Федерации, хотя нам прекрасно известен опыт американских коллег в роботических операциях по поводу гидронефроза у детей. Но, несмотря на это, современные технологии и инструменты позволяют нам оперировать детей даже в неонатальном периоде. Огромный арсенал и потенциал диагностических инструментов (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, иммунная и генная диагностика) позволили детскому уроандрологическому отделению Российского научного центра рентгенорадиологии за 12 лет набрать тот ресурс, который есть у нас сегодня». 

Далее профессор А.Ю. Павлов остановился на тенденциях, которые сегодня развиваются в детской урологии.

«Если говорить о детской хирургии, то в России она существует всего 130 лет. В 2001 г. профессиональным сообществом была создана концепция развития детской урологии-андрологии, а в 2003 г. была сформирована самостоятельная специальность врача детского уролога-андролога. Однако, несмотря на это, диспансеризации и профилактические осмотры (по приказу Минздрава от 31 декабря 2003 г.) принято проводить среди мальчиков, начиная с трех лет. Таким образом, не удалось сосредоточить внимание на ранней диагностике и коррекции врожденных пороков мочевыводящих путей, малых и сложных формах поражения органов репродуктивной системы. В результате уже к 2015 г. это привело к увеличению андрологической заболеваемости у детей на 30–50%. При этом все зарубежные клинические источники рекомендуют выполнять операции по поводу гипоспадии, крипторхизма и т.д. детям до двух – трех лет». 

В заключение докладчик пояснил, что около 3 лет было затрачено на создание профессионального стандарта специальности детского уролога-андролога, который начал функционировать 13 января 2021 г.

«Этот стандарт будет действовать на протяжении 6 лет. И в течение этого времени нам необходимо сделать все, чтобы специальность, действительно, эволюционировала, а не была представлена формально». 

Реконструктивные операции на верхних мочевыводящих путях: от классических – к инновационным

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, главный ученый секретарь Российского общества урологов, д.м.н., академик РАН, профессор Олег Борисович Лоран, говоря о преимуществах минимально-инвазивных реконструктивных операций на верхних мочевыводящих путях, отметил среди них снижение кровопотери, болевого симптома, меньшие сроки госпитализации, оптимизацию косметических результатов, лучшую визуализацию. Он напомнил о том, что роботическая техника облегчает диссекцию и наложение интракорпоральных швов, становится все более популярной и распространенной, правда, лишь при доступности и финансовой целесообразности. 

Говоря о недостатках минимально-инвазивных операций, профессор О.Б. Лоран отметил:

«Этиология стриктур мочеточников крайне разнообразна, а применение лучевой терапии и множества оперативных вмешательств в анамнезе иногда делает минимально-инвазивный доступ невозможным или крайне затруднительным. Реконструктивные операции требуют прецизионной техники, особенно в случае лапароскопии, поэтому кривая обучения специалистов довольно длинная. Кроме того, опубликованный в настоящее время опыт минимально-инвазивной реконструктивной хирургии достаточно ограничен и в основном сводится к ретроспективному анализу немногочисленных серий, что не позволяет делать заключения об их преимуществах». 

При сравнении лапароскопической и роботической пластики, применяемых при операциях на лоханочно-мочеточниковм сегменте, докладчик сослался на мета-анализ периоперационных результатов лапароскопической и роботической пластики 2018 г. По его результатам роботический доступ имел следующие преимущества: меньшее время, затраченное на операцию (27 минут), меньшие сроки госпитализации (1,2 дня), меньшее число осложнений и более высокую частоту успеха. 

Эволюция радикальной простатэктомии

Помимо докладов в основной научной части конференции, на «Лопаткинских чтениях» традиционно была представлена «живая хирургия». После демонстрации открытой операции, которая была выполнена в клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н., академик РАН, профессор, академик РАН, главный уролог Минздрава РФ и департамента здравоохранения Москвы Дмитрий Юрьевич Пушкарь прокомментировал клиническую дискуссию между своими коллегами – профессорами А.В. Говоровым и К.Б. Колонтаревым, каждый из которых привел свои аргументы в защиту открытой и роботической операций. 

По словам профессора А. В. Говорова, сегодня открытую радикальную простатэктомию продолжают выполнять в клинике под руководством профессора Д.Ю. Пушкаря отдельным пациентам, тем, которые настаивают именно на выполнении открытой операции, у которых существуют анестезиологические противопоказания к робот-ассистированной операции, у имеющих множественные операции на органах брюшной полости (ранение, перитонит, спаечная болезнь), при нежелании пациента ожидать квоты на робот-ассистированную радикальную простатэктомию, а также иногородним пациентам.

«Несмотря на то, что радикальная позадилонная простатэктомия сегодня пока существует в нашем арсенале, со временем открытые операции исчезнут, прежде всего, потому, что роботов станет больше. Да и когда-нибудь в России появится отечественный робот», – отметил профессор Д.Ю. Пушкарь. 

В свою очередь профессор К.Б. Колонтарев также продемонстрировал на экране ход операции, но уже – робот-ассистированной. Он сообщил, что сегодня такие технологии, как конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография, система иммунофлуоресценции пока не применяются в рутинной практике. Но уже представлено множество работ, где эти методики используются в ходе робот-ассистированных операций для достижения лучших функциональных результатов.

«Роботическая хирургия дает нам возможность, благодаря визуализации и микроинструментам, прецизионную возможность идентификации и разделения тканей. Именно этот и некоторые другие «тонкие» моменты отличают робот-ассистированную операцию от открытой, – прокомментировал профессор Д.Ю. Пушкарь. – Однако, когда мы сегодня говорим об эволюции в урологии, то скорее под этим подразумевается не внедрение новых технологий, а переход к таргетному лечению». 

С этим высказыванием, завершая пленарную сессию, согласился профессор А.А. Камалов, который назвал медициной будущего «медицину без скальпеля».

«Возможно, уже скоро мы научимся превентивно определять и предупреждать развитие тех заболеваний, которые сегодня требуют оперативного лечения», – предположил он.

Комментарии