«Лопаткинские чтения»-2023: стандарты и инновации в диагностике и лечении урологических заболеваний

15.06.2023
569
0

IX научно-практическая конференция «Лопаткинские чтения» в этом году по традиции прошла 17 февраля в учебном корпусе Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, а ее основной темой стало обсуждение стандартов и инноваций в диагностике и лечении урологических заболеваний.

Приветствуя коллег на открытии мероприятия, академик РАН, д.м.н., профессор, директор Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Армаис Альбертович Камалов напомнил о том, что по традиции этот форум посвящен выдающемуся ученому-урологу, академику РАМН Николаю Алексеевичу Лопаткину – «учителю учителей», как называют его современные эксперты. Благодаря усилиям Н.А. Лопаткина урология была выделена в самостоятельную специальность, построен Научно-исследовательский институт урологии и созданы кафедры урологии практически во всех российских регионах. «Ежегодно в день рождения Николая Алексеевича в этом зале собираются его ученики, многие из которых сегодня стали знаменитыми урологами и которые отдают дань памяти своему учителю – талантливому специалисту, ученому, педагогу и человеку, – сказал Армаис Альбертович. – Н.А. Лопаткина знают и помнят далеко за пределами России, ведь им было многое сделано для становления и успешной работы урологических школ, в том числе в странах СНГ».

Исполнительный директор Российского общества урологов, уролог, онколог, д.м.н., профессор Магомед Алхазурович Газимиев напомнил о том, что современная российская урология достигла определенных высот, которые позволяют отечественным специалистам не уступать в профессионализме ни европейским, ни американским экспертам. «За это мы благодарны усилиям наших учителей, предшественников, в числе которых особое место занимает Николай Алексеевич Лопаткин», – сказал он. 

В процессе проведения мероприятия сотрудники кафедры урологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова преподнесли в дар музею имени Н.А. Лопаткина особую книгу – операционный журнал из Первой Градской больницы с записями Николая Алексеевича и его команды с подробными описаниями выполнения оперативных вмешательств и этапов восстановления пациентов. При этом в адрес профессора А.А. Камалова была высказана благодарность за особый вклад в сохранение истории кафедры урологии и ежегодную организацию «Лопаткинских чтений». «Этот журнал – наглядный пример того, как Николай Алексеевич учил нас не только заполнять текстовую часть операционного журнала, но и рисовать все, что мы выполняли. Сам он часто выстраивал в рисунках карандашом собственный план будущей операции», – отметил профессор А.А. Камалов, принимая дар из рук коллег.

Представляем несколько самых интересных докладов, которые были включены в пленарное заседание «Лопаткинских чтений». 

Малоинвазивные операции при недержании мочи у детей с миелодисплазией

Академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Олег Борисович Лоран рассказал о 20-летнем опыте междисциплинарной интеграции при выполнении малоинвазивных операций у детей с миелодисплазией. Он напомнил, что особенности функциональных расстройств мочевыводящих путей при миелодисплазии определяются степенью выраженности нарушения иннервации с двумя клиническими вариантами – гипер- и гипотонией мочевого пузыря.

Далее докладчик поделился собственным опытом наблюдения 578 детей обоего пола с миелодисплазией, 76 из которых были имплантированы слинги в связи с недержанием мочи при напряжении, что негативно сказывалось на качестве жизни маленьких пациентов.

Позже профессор О. Б. Лоран и его коллеги предприняли ряд слинговых оперативных вмешательств у детей с помощью имплантации синтетических петель, ранее применявшихся у взрослых. Перед имплантацией слингов пациентам был проведен ряд необходимых исследований – урофлоуметрия, определение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, кашлевая профилометрическая проба, а также электрофизиологические исследования и исследование пузырного кровотока. Для восстановления кровообращения и энергетического метаболизма мочевого пузыря применялись α1-адреноблокаторы, антиоксиданты, антигипоксанты, низкоинтенсивное лазерное излучение.

Показаниями к слинговым операциям являлись неустранимое недержание мочи при напряжении, достаточная емкость мочевого пузыря (более 150 мл), низкое внутрипузырное давление в фазу накопления (не более 20 см водного столба), низкий профиль внутриуретрального давления, отрицательная кашлевая проба, положительная проба с наружной компрессией уретры, минимальные изменения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Профессор О.Б. Лоран привел несколько клинических наблюдений, в одном которых пациентке была выполнена пластика уретры и имплантация слинга при тотальной эписпадии и миелодисплазии (TVT-O). Операция началась с формирования у девочки искусственного мочеиспускательного канала (подковообразная уретропластика, впервые выполненная Д.О. Оттом), после чего была установлена синтетическая петля для устранения недержания мочи. Петля была проведена с помощью специальных троакаров, уложена на уретровезикальный сегмент и зафиксирована в этой зоне. После удаления уретрального катетера у пациентки установилось контролируемое мочеиспускание естественным путем.
В другом клиническом наблюдении докладчик рассказал об аналогичной имплантации, но с применением мужской петли AdVance у пациента-мальчика.

После имплантации слинга обоим пациентам была выполнена реограмма, где наблюдалось отличное кровоснабжение мочевого пузыря. Через год после выполнения операции положительные результаты у пациентов сохранились без изменений.

«При восстановленной адаптационной способности детрузора имплантация слинга в уродинамическом аспекте может рассматриваться как эквивалент инфравезикальной обструкции, – резюмировал профессор О.Б. Лоран. – В части повышения внутриуретрального давления, сходства уродинамических показателей – снижение характеристик потока мочи, результатом которой стало достижение континенции. Она не всегда является полной и достаточной, но все же качество жизни пациентов при этом, несомненно, улучшается. Эффективность лечения детей с недержанием мочи с помощью петлевых операций составляет 75–90%. Когда эти пациенты достигают совершеннолетия, у них появляются иные, более современные, возможности лечения». 

Возможности комплексного лечения пациентов с уротелиальным раком

Заместитель директора по научно-лечебной работе, главный врач Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, д.м.н., профессор Андрей Юрьевич Павлов в своем докладе подробно остановился на новых возможностях лекарственного лечения пациентов с уротелиальным раком (УР).

Он обратил внимание коллег, что за последнее десятилетие заболеваемость УР увеличилась на 34%. При распространенном УР частота пятилетней выживаемости пациентов составляет 6%.

«На сегодняшний день возможны различные комбинации лечения, при этом «золотым стандартом» является выполнение трансуретральной резекции (ТУР), если это позволяет клиническая ситуация. На протяжении десятилетий дискуссионным остается вопрос о возможности проведения местной химиотерапии мочевого пузыря: введение доксорубицина как доступного на сегодня препарата или менее доступного – митомицина. Также возможно применение БЦЖ-иммунотерапии. Однако опухоли у этих больных довольно часто прогрессируют, при этом наши коллеги регулярно допускают серьезную ошибку, выполняя до 17–20 операций ТУР стенки мочевого пузыря по поводу рака, – отметил докладчик. – В нашу клинику часто попадают больные, ранее перенесшие ТУР, поэтому перед нами постоянно встает вопрос о том, как и чем их лечить».

Профессор А.Ю. Павлов подчеркнул, что ТУР в сочетании с биопсией мочевого пузыря не только позволяет избавить пациента от местного проявления заболевания, но и верифицировать диагноз, установить морфологическую стадию заболевания, а также провести морфологическое исследование, определяющее возможности химиотерапии и лучевого лечения. По поводу БЦЖ-иммунотерапии докладчик отметил, что на сегодня специалистами собран серьезный опыт в связи с ее проведением, есть много исследований, включающих также хорошо известные нежелательные реакции. Тем не менее, БЦЖ-иммунотерапия позволяет снизить частоту возможного рецидивирования опухоли на 28%.

Далее профессор А.Ю. Павлов подробно остановился на комбинированной схеме лечения пациентов с раком мочевого пузыря (РМП), которая применяется им и его коллегами. В связи с этим он привел исследование, в котором приняли участие 36 пациентов в возрасте от 51 года до 82 лет (22 мужчин и 14 женщин). У всех больных наблюдалась мышечно-неинвазивная форма рака. На первом этапе всем пациентам была выполнена ТУР мочевого пузыря, а в течение первых 12 часов после операции было проведено одно внутрипузырное введение митомицина 40 мл. Затем проводилась индукционная терапия митомицином (по 1 еженедельному введению в течение 4 недель). В среднем через 4 недели пациентам выполнялась оценочная проба Манту, после чего проводилась внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия. «Комбинированное лечение пациентов с РМП на стадии Т2-4а может включать либо комбинацию неоадъювантной химиотерапии и радикальной цистопростатэктомии (РЦЭ), либо РЦЭ+химиолучевую терапию, либо химиолучевое лечение (при невозможности выполнения операции). Но, к сожалению, мы часто сталкиваемся с пациентами, которым противопоказаны РЦЭ, химиотерапия и лучевое лечение. В этом случае каждая из ситуаций требует индивидуального подбора лечения», – пояснил он.

Говоря о тенденциях органосохраняющего лечения пациентов с РМП, докладчик сообщил, что приоритет, несомненно, остается за оперативным лечением, но лучевой метод становится более значимым. Радиотерапевты имеют в своем арсенале массу инструментов воздействия на опухоль, преодолевая как первичную, так и индуцированную радиорезистентность. При этом крайне важна персонификация терапевтической программы в каждом конкретном клиническом наблюдении, а также оптимизация схем фракционирования, тщательный отбор больных на высокотехнологичные программы радиотерапии.

В заключение профессор А.Ю. Павлов отметил, что метод комбинации индукционной внутрипузырной химиотерапии с поддерживающей схемой внутрипузырных введений БЦЖ позволяет снизить долю ассоциированных с терапией осложнений без снижения эффективности лечения и качества жизни пациентов.

Эндоскопическое лечение мужчин со стриктурами уретры

Врач-уролог, андролог Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, к.м.н. Михаил Матевосович Ирицян представил опыт применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при эндоскопическом лечении стриктур уретры у мужчин.

Он сообщил, что одним из методов, позволяющим влиять на процесс заживления и формирования рубцовой ткани, является плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP). Он пояснил, что существует множество методов ее получения – начиная с ручного способа и заканчивая автоматическими системами. «Известно, что α-гранулы тромбоцитов содержат большое количество статинов и хемокинов (наиболее изученными являются 6 факторов роста). В норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется в пределах 150–350 тыс. кл/мкл и в среднем составляет 200 тыс. кл/мкл. Терапевтически эффективной концентрацией препарата PRP является концентрация тромбоцитов более 1 млн кл/мкл, от 4 до 7 раз превышающая средний уровень тромбоцитов в крови», – сообщил он.

Докладчик отметил, что стриктура уретры вызвана не только разложением коллагена, но и дисбалансом во внутриклеточном матриксе, которая отмечается снижением уровня металлопротеаз. Регенерация и образование соединительной ткани – это баланс между деградацией и заменой внеклеточного матрикса, который контролируется металлопротеазами.

«В нашей клинике мы активно используем плазму, обогащенную тромбоцитами, получение которой выполняем ручным способом. Препарат активируется за 10 минут соотношением 1:10 хлоридом кальция, после чего вводится в зону оперативного вмешательства, – сообщил доктор М.М. Ирицян. – Сегодня мы проводим собственное исследование по эффективности применения данного метода, в котором пока принимают участие 10 пациентов со стриктурами ятрогенной этиологии протяженностью не более 5 мм. При наблюдении от 6 до 12 месяцев рецидив пока отмечен только у 1 пациента (через 4 месяца), которого в данный момент говорят к выполнению уретропластики. Еще один метод, который не так давно начал применяться в нашей клинике – инцизия шейки мочевого пузыря с последующим введением PRP в зону рассечения. При наблюдении на протяжении от 6 до 12 месяцев пока ни у одного из 10 этих пациентов не наблюдалось рецидивов».

Также докладчик отметил, что опыт эффективного использования PRP был неоднократно представлен клиникой Краснодарского медицинского университета, руководителем которой является профессор В.Л. Медведев.                             

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-1.pdf

Комментарии