Дискуссия на одной из сессий «Час с экспертами» международного Конгресса «Мужское здоровье» была посвящена вопросам хронической тазовой боли (ХТБ). Врачи различных специальностей рассказали о выборе методов терапии для пациентов с ХТБ.
Врач невролог-алголог нейрохирургического отделения МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Татьяна Вячеславовна Сигалева напомнила о том, что ХТБ – это хроническая или персистирующая боль, которая локализуется в структурах таза у мужчин и женщин на протяжении более 6 месяцев. ХТБ ассоциируется с негативными когнитивными поведенческими и эмоциональными последствиями, а также с симптомами повреждения нижних мочевыводящих путей, кишечника, тазового дна, нарушением репродуктивной функции или сексуальной дисфункцией. Распространенность ХТБ (около 38/1000) сопоставима с частотой встречаемости бронхиальной астмы. По влиянию на психологическую сферу пациента ХТБ сопоставима с влиянием инфаркта миокарда, язвенного колита, нестабильной стенокардии и имеет гораздо большее влияние, чем такие распространенные проблемы, как зубная или ушная боль.
Докладчик отметила, что существует 2 подхода к классификации пациентов с ХТБ. Первый основан на классификации Национального института здоровья США 2002 г., в которой предлагается рассматривать ХТБ как один из типов хронического простатита: тип 1 – острый бактериальный простатит, тип 2 – хронический бактериальный простатит, тип 3 – хронический абактериальный простатит, тип 4 – бессимптомный (воспалительный) хронический простатит. Второй подход, более современный, сформулированный в 2019 г., рассматривает ХТБ как самостоятельный симптомокомплекс, одной из причин которого может являться хронический простатит. Европейская ассоциация по ХТБ в связи с этим подходом выделяет хроническую вторичную висцеральную боль (когда диагностировано определенное первичное заболевание) и идиопатическую первичную тазовую боль, т.е. синдром ХТБ как самостоятельное заболевание.
«По своей патофизиологии боль может быть ноцицептивной (соматической/висцеральной, с прямой активацией болевых рецепторов при воспалении, отеке, растяжении тканей), невропатической (связанной с повреждением периферической или центральной нервной системы), дисфункциональной/ноципластической (связанной с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в результате нарушений в эмоциональной или психологической сфере) или смешанной (с влиянием нескольких механизмов, поддерживающих друг друга), – сообщила доктор Т.В. Сигалева. – Но по сути, любая хроническая боль является смешанной, поскольку при этом происходят изменения регуляции механизмов боли в центральной нервной системе пациента. В частности, даже при исчезновении первичного источника боли (к примеру, заболевания, которое было в структурах таза, но уже прошло) ХТБ становится симптомом самостоятельного заболевания и при длительном существовании поддерживает сама себя. Как уже было сказано, боль может сочетаться с наличием функциональных соматических синдромов, к примеру, фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, тревоги и депрессии. К тому же психологический стресс и депрессия не просто ассоциированы с ХТБ, но и способны вызывать локальное увеличение концентрации интерлейкина-10 и интерлейкина-6, напрямую усиливая как воспаление, так и болевую импульсацию».
Среди факторов хронизации ХТБ докладчиком были названы медицинские (интенсивность и длительность, тяжесть структурных нарушений, неоптимальное лечение, ожирение, нарушение сна, коморбидность), социо-демографические (низкий уровень дохода и образования, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки, низкая физическая активность), психологические (стресс, тревога, депрессия, злоупотребление психоактивными веществами, курение, неадекватные поведенческие стратегии, катастрофизация) причины. Также было отмечено, что диагностика ХТБ у пациентов должна проводиться с полидисциплинарным подходом и различными специалистами, чтобы исключить различные органоспецифические причины боли и определить первичность или вторичность характера боли. С этой целью используется система фенотипирования боли по системе UPOINTS, где боль определяется в соответствии с конкретными доменами: мочевым (мочевыводящий тракт), психосоциальным, органоспецифическим, инфекционным, неврологическим, болевым (болезненность, чувствительность при пальпации мускулатуры тазового дна), сексуальным (нарушения сексуальной функции). Таким образом, у пациента выявляется преобладающий механизм боли, чтобы в дальнейшем воздействовать именно на него.
Доктор Т.В. Сигалева сообщила, что общая концепция лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами должна быть направлена на уменьшение боли и восстановление физической активности, изменение убеждений больного по отношению к болезни и лечению, сохранение пациентом максимально возможного активного состояния и выполнения дел повседневности, к тому же пациент должен принять часть ответственности на себя за исход лечения. «Отдельные вмешательства крайне неэффективны у пациентов с ХТБ, поэтому необходимо использовать мультимодальный подход в их лечении», – подчеркнула она и далее подробно остановилась на каждом из методов терапии.
По словам докладчика, объяснение причины возникновения болей помогает пациенту осмыслить степень тяжести своего состояния, улучшить качество жизни и приверженность терапии. В частности, когнитивно-поведенческая терапия помогает изменить ошибочный образ мыслей пациента в отношении ожидания и переживания боли, обучить его навыкам преодоления боли. Такая терапия оказывает положительное воздействие на пациента с ХТБ, уменьшая боль при диспареунии, улучшая сексуальную функцию, настроение и повседневную активность, уменьшая боль, уровень депрессии и тревожности.
В отношении фармакотерапии Татьяна Вячеславовна сообщила следующее: «Антибиотикотерапия у пациентов с ХТБ не показала значительных результатов и поэтому не рекомендована в качестве первой линии лечения. Использование α1-адреноблокаторов требует дополнительного изучения и не рекомендовано как монотерапия, поскольку результаты такого лечения бывают противоречивы. В качестве средств комплексной терапии могут использоваться анальгетики центрального действия, местные анестетики и препараты для терапии пациентов с невропатической болью. Противовоспалительные препараты и иммуномодуляторы в качестве монотерапии не рекомендуются ввиду незначительного нивелирования симптомов и достижения эффективности только в период их приема. Применение миорелаксантов позволяет снизить дозу нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и уменьшить возможность проявления побочных эффектов. При назначении НПВС необходимо руководствоваться соотношением риск/польза и учитывать сопутствующие заболевания у пациента. Также для лечения пациентов с невропатической болью используются препараты из группы антиконвульсантов или различные антидепрессанты».
Переходя к интервенционным методам лечения пациентов с ХТБ, докладчик отметила: «При миофасциальном компоненте болевого симптома для выполнения блокад триггерных точек возможно использование раствора новокаина 0,5% 40–80 мл с добавление 2–4 мг ропивакаина или лидокаина и 8 мг дексаметазона. Для купирования мышечно-тонических проявлений перспективно введение ботулинического токсина типа А (около 100 Ед) в мышцы тазового дна. Некоторые методы применимы для лечения пациентов со специфическими причинами тазовых болей, таких, например, как блокады нервов при тоннельных синдромах, блокады копчика при кокцигодинии или крестцово-подвздошных сочленений при их дисфункции. Методы инвазивной нейромодуляции (стимуляция спинного мозга, стимуляция крестцовых корешков, стимуляция крестцовых нервов) могут являться эффективной и безопасной опцией лечения при строгом соблюдении принципа отбора пациентов».
Также доктор Т.В. Сигалева рассказала о физических методах терапии: «Эффективным методом лечения гиперактивности мышц тазового дна служит лечебная физкультура (произвольное сокращение мышц с последующим полным их расслаблением), а также мануальная терапия с воздействием на триггерные точки. Для коррекции биомеханики тазового дна используются постизометрическая релаксация, мобилизационные и прессурные техники. Тренировки мочевого пузыря и мышц тазового дна с биологической обратной связью – это потенциальные методы снижения выраженности преобладающих симптомов у пациентов с мочевым фенотипом по UPOINTS. Однако данные методы мало влияют на выраженность боли. Общие физические упражнения также могут оказывать положительное действие на состояние пациентов».
В заключение докладчик отметила, что ХТБ полиэтиологична, в нее всегда вовлекается нервная система и происходит формирование патологической алгической системы, включающей различные уровни центральной нервной сиситемы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения пациента. Поэтому лечение пациента с ХТБ всегда должно быть основано на биопсихосоциальной концепции. Необходим мультимодальный подход к управлению болью с участием самого пациента, а подбор комплексных лекарственных и нелекарственных методов должен исходить из болевого фенотипа. При резистентности боли необходимо как можно раньше направлять пациента на обследование к врачам-специалистам из различных областей медицины.
В своем докладе врач-уролог воронежской клиники «Олимп здоровья» Юлия Александровна Аносова дала собственное определение боли: «Боль всегда субъективна. Она служит защитным сигналом реального или предполагаемого повреждения тканей или психологического неблагополучия. Также боль может быть вызвана нарушениями в работе нервной системы и выступает одним из симптомов ряда заболеваний. В соответствии с Международной классификацией болезней 11-го пересмотра, хронической болью считают ту, которая персистирует или рецидивирует более трех месяцев».
Юлия Александровна пояснила, что в соответствии с классификацией UPOINT, первая буква аббревиатуры «U» означает не «урологический» домен (как это часто принято считать), а имеет конкретное отношение к функции мочеиспускания – симптомам накопления или опорожнения, наличия остаточной мочи. Непосредственно же к сфере урологии относится органоспецифический домен (буква «О» аббревиатуры UPOINT) – симптомы боли в предстательной железе, повышение уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы, гематоспермия, множество кальцинатов, инфравезикальная обструкция.
Далее доктор Ю.А. Аносова подробно остановилась на описании метода сакральной нейростимуляции при лечении пациентов с ХТБ: «Этот метод направлен на достижение баланса между стимулирующей и ингибирующей активностью периферической и центральной нервных систем, он способен помочь пациенту при нарушениях мочеиспускания и уменьшить болевой симптом. Сакральная нейромодуляция – это метод подачи электрического тока на один из крестцовых нервов, ответственных за функцию мочевого пузыря, через тонкий электрод, соединенный с имплантируемым генератором импульсов. Целью метода является контроль утраченных функций. Метод показан при нарушении функции мочевого пузыря (гиперактивном мочевом пузыре – ГМП, когда ГМП сухой, ургентном недержании мочи, когда ГМП мокрый), задержке мочеиспускания (без инфравезикальной обструкции и неврологических заболеваний), нарушении функции кишечника (при недержании кала, запорах), других нарушениях (при синдроме ХТБ, сексуальных дисфункциях). Преимуществом данного метода является возможность постановки тестового стимулятора на период от 4 до 10 дней перед установкой постоянного электрода. С его помощью можно оценить, как влияет данная система на болевой симптом и функцию мочеиспускания».
Докладчик привела клинический пример применения сакральной нейростимуляции у 42-летнего пациента, который жаловался на отсутствие позыва на мочеиспускание (мочился в положении «сидя» с натуживанием), запоры, недержание мочи при напряжении во время запора, затруднение при дефекации, имел при ходьбе боли и онемение в ягодицах (больше справа).
«В анамнезе у пациента было осложнение грыжи L5–S1 с онемением промежности и ягодиц, а также болевой симптом, который был настолько выражен, что НПВС пациенту не помогали и он применял наркотические анальгетики. Когда у пациента возникли проблемы с недержанием мочи, у него была удалена межпозвоночная грыжа, после чего у мужчины возникло сначала затрудненное мочеиспускание, затем недержание мочи и энкопрез. Пациенту была выполнена транспедикулярная фиксация L5–S1, но после этой операции тазовые нарушения и болевой симптом сохранялись. Таким образом, у пациента наблюдались два ведущих симптома – выраженный болевой симптом и выраженные изменения мочеиспускания. Далее мужчине была сделана имплантация тестового эпидурального электрода системы хронической стимуляции спинного мозга до L1, после чего выполнена сакральная нейростимуляция (S3 справа). При этом была использована комбинация изолированной активации сакрального корешка (SNS – для активации мочеиспускания и эпидурального корешка (SCS – чтобы добиться противоболевого эффекта). Также пациент принимал теразозин и комбинацию слабительных препаратов. Поскольку после установки тестового электрода у пациента боли прекратились, но сохранялись проблемы с мочеиспусканием, он обратился к урологу, который назначил ему урофлоуметрию, по результатам которой ему был поставлен диагноз гипосенсорного мочевого пузыря. В результате мужчине была подобрана адекватная индивидуальная программа работы нейростимулятора. Также пациенту было рекомендовано исключить самостоятельное мочеиспускание и периодически выполнять самокатетеризацию. На этом примере очевидно следующее: чтобы сохранить пациенту самостоятельное мочеиспускание после курса сакральной нейростимуляции, необходимо до установки стимулятора оценить качество мочеиспускания. В случае с нашим пациентом это было особенно важно, поскольку у него изменения мочеиспускания были ведущими жалобами», – пояснила она.
В заключение доклада Юлия Александровна напомнила о том, что все специалисты, участвующие в лечении пациента с ХТБ, обязательно должны обладать знаниями по периферическим и центральным механизмам боли и при этом быть не только урологами, но и одновременно обладать соответствующими знаниями по психологии, психиатрии, неврологии, проктологии и гинекологии. Кроме того, урологу необходимо всегда помнить основные правила функциональной урологии и понимать все механизмы, участвующие в акте мочеиспускания. Что касается нейрохирурга, то перед установкой системы сакральной нейростимуляции ему необходимо поинтересоваться у уролога, действительно ли есть абсолютная необходимость в выполнении такой манипуляции и насколько необходимо выполнить стимуляцию именно сакрального корешка или достаточно выполнить эпидуральную противоболевую стимуляцию.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf
Комментарии