Малоинвазивные методы лечения стриктур передней уретры

В.Л. Медведев^1,2, Ю.Н. Медоев² , В.В. Митусов^3
1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Краснодар, Россия
² ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края; Краснодар, Россия
³ ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Автор для связи: Медоев Юрий Николаевич Тел.: + 7(952) 85-99-264; e-mail: dadoev@list.ru

Введение

Стриктура уретры (СУ) у мужчин известна урологам давно и остается одним из самых часто встречающихся заболеваний в урологической практике. Представленный литературный обзор является отображением как современных взглядов, так и исторических фактов, по таким методикам ее лечения, как бужирование, внутренняя уретротомия и стентирование. Поиск литературы производили с использованием баз данных Medline, PubMed, Embase. Оценку данных осуществляли по шкале доказательств установленной Международной консультацией по урологическим заболеваниям (МКУЗ) в Оксфордском центре.

Самой простой и самой известной методикой лечения СУ является её бужирование (паллиативный метод) с использованием различных инструментов. Качественно новым подходом в лечении стриктурной болезни следует считать 1974 год, когда Sachse H. применил внутреннюю оптическую уретеротомию (ВОУТ) с рассечением зоны стриктуры [1]. Несмотря на то что открытая реконструкция считается радикальным методом лечения стриктуры, ВОУТ признали стандартом терапии в лечении передних стриктур уретры небольшой протяженности, потому что уретропластика требует опытности хирурга, обеспеченности операционной и предполагает более длительный послеоперационный период и реабилитацию пациента [2,3].

В ряде статей, начиная с 1990 года описывается множество удачно выполненных вмешательств с применением ВОУТ. При этом в технику рассечения стриктуры были внесены несколько модификаций, таких как использование лазера вместо уретротома и установку стента в передний отдел уретры. Но к существенным улучшениям результатов лечения СУ это не привело. В большей степени эффективность лечения была связана с оценкой критериев СУ, ее локализации и протяженности. Так же необходимо учитывать симптомы, показатели урофлоуметрии, данные уретрографии, наличие инфекции мочевых путей.

ВОУТ/дилатация стриктуры передних отделов уретры

Исследования показали, что в Америке 92,8% врачей-урологов, по одним источникам, и 85,6% ‒ по другим предпочитают использовать бужирование и/или рассечение стриктур в передних отделах уретры [4,5]. Такое предпочтение к ВОУТ/ бужированию связано с легкостью выполнения манипуляции, минимальными затратами, возможностью ее выполнения под местной анестезией в амбулаторных условиях, что не требует длительной реабилитации пациента [6,8].

Цель данной процедуры заключается в проведении минимально инвазивного вмешательства, призванного улучшить проходимость уретры с минимальными осложнениями [9]. Для тщательно отобранных пациентов с оптимальными характеристиками стриктуры (преимущественно стриктура бульбарного отдела, <1 см, мягкая) показатель излечения стриктуры (ПИС) составляет 50-70%. Для таких пациентов уретротомия является методом выбора лечения болезни [10-12]. Следует подчеркнуть, что такой ПИС значительно ниже чем при выполнении анастомотической уретропластики (90-95%) [3,13-16], но уретротомия отличается своей простотой в выполнении и меньшей травматизацией для пациента. Частота осложнении после ВОУТ колеблется от 6 до 22% и включают в себя боль, кровотечение, обострение инфекции мочевыводящих путей, эректильную дисфункцию (ЭД) [10,12,17]. Целым рядом работ доказано, что проведение повторной ВОУТ/ бужирования у пациентов, которым уже ранее выполнялась данная процедура, значительно увеличивает риск развития рецидива болезни с увеличением протяженности поражения мочеиспускательного канала [10,12,17-20]. На основе применения той или иной техники сечения, которая варьирует от слепой дилатации до ВОУТ, где в качестве инструмента используется «холодный нож», «горячий нож» или лазер, был сделан вывод, что ВОУТ слишком часто применяется в тех случаях, где уретропластика имела бы больший эффект. В меньшей степени на эффективность ВОУТ влияют возраст пациентов, длина и локализация СУ, первичное или рецидивное состояние. [19].

В результате проведенного в 1997 году Steenkamp J.W., Heyns C.F., de Kock M.L. et al. [11] исследования была доказана эффективность ВОУТ и бужирования СУ, которое до этого имело лишь 3 уровень доказательности (уровень 1). В двух тщательно обследованных группах из 104 и 106 пациентов были выполнены бужирование и ВОУТ. Это исследование показало, что при стриктуре < 2 см, рекомендовано выполнять внутреннее бужирование, при стриктуре >4 cм уретропластику и пробную ВОУТ при длине стриктуры 2-4 см. Пациенты были исследованы на время возникновения рецидива болезни, и установление ПИС в течение 48 месяцев. Было установлено, что ранний рецидив (<3 месяцев) с повторно выполненным бужированием/рассечением является плохо прогнозируемым фактором, который составил 30%. Аналогичный процент рецидива встретился и через 24 месяца наблюдений, 0% к 48 месяцу. Если рецидив стриктуры случался более чем через 6 месяцев, необходимость в повторной ВОУТ составляла 40%. Рецидивные стриктуры уретры, подвергшиеся 3-й процедуре рассечения или бужирования, приводили к рецидиву болезни в 100% [17].

Pansadoro V., Emiliozzi P. проанализировали 224 пациента, которым была проведена ВОУТ при коротких стриктурах с периодом наблюдения 98 месяцев. Значение ПИС составило 32%, но оно сильно варьировалось и зависело от длины, локализации, диаметра стриктуры, ее первичности или рецидивного образования. Стриктуры с протяженностью 1 cм имели показатели ПИС 71% и 18% соответственно, а по показателю диаметра и сужению по отношению к нормальному просвету >15% и <15% имели показатели ПИС 69% и 34 соответственно [10].

Второе большое исследование было выполнено Albers P., Fichtner J., Brühl P. e t al. на группе из 580 пациентов и заняло 3 года. Показатели ПИС составили более 55% эфективности при наличии у пациентов стриктуры в бульбарном отделе уретры. Стриктуры более 1 см в длину, которым выполнялось ВОУТ, множественные стриктуры и стриктуры в пенильном отделе имели большие показатели рецидивов. На основании этого авторы сделали вывод, что уретропластика должна выполнятся при рецидивном состоянии после проведения повторного бужирования или рассечения стриктуры [12].

Было показано, что наилучший результат достигается при длине стриктуры 15F. ВОУТ/бужирование или уретропластика могут выполняться как терапия первой линии при локализации стриктуры в пенильном или пенильно-бульбарном отделе из-за низких показателей ПИС при их выполнении, а при повторном выполнении (>2) их следует относить к болезни.

Santucci R., Eisenberg L. пришли к выводам, что внутренняя уретротомия имеет более низкий показатель успеха, чем это ранее заявлялось. Они провели ретроспективное медицинское исследование на 134 пациентах, которым была выполнена внутренняя уретротомия с 1994 по 2009 годы. Были исключены 36 пациентов с комплексными стриктурами и 24, которые сами отказались от этого метода лечения. Показатели ПИС после 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й внутренней уретротомии составили 8%, 6%, 9%, 0% и 0%, а средний период до развития рецидива ‒ 7, 9, 3, 20 и 8 месяцев [18]. Разные оценки эффективности и разные стандарты исследований по допустимости выполнения этих методик не всегда позволяют сравнить одни результаты с другими.

Повторная ВОУТ/ бужирование

У пациентов с общими характеристиками рецидива стриктуры (единичная, 6 месяцев), показывают, что эффективность выполнения повторной ВОУТ составляет 9%-53% (уровень 2-3) [10,17,18,21,22]. При большей длине, многофокусности поражения, дистальных пенильных стриктурах рассечение/бужирование обычно не выполняется [2,23]. ВОУТ не показана если рецидив заболевания возникает менее, чем через 3 месяца после выполнения 3-й по счету ВОУТ. Таким пациентам показана уретропластика [2,3,12,17,21].

Побочные эффекты ВОУТ

Наиболее частыми видами осложнений после ВОУТ являются геморрагия и образование перинеальной гематомы (в 20% случаев) [17]. По другим источникам, также встречаются отек (13%), образование ложных ходов (10%), ректальная перфорация, эпидидимоорхит, стеноз меатуса и недержание мочи (9%), гипертермия (3,6%), гематома (3,4%), бактериемия (2,7%), уросепсис (2,1%) и образование абсцессов (1,4%). Данные об ЭД обычно составляют от 2-10% [24], тем не менее Schneider T, et al. [25] провели исследования на 68 пациентах без ЭД перед операцией и выяснили, что после проведения ВОУТ только 1 пациент жаловался на ЭД в послеоперационном периоде.

Рентабельность

В некоторых исследованиях, затрагивающих проблему рентабельности показано, что проведение простой уретротомии при стриктурах передних отделов уретры имеет рентабельность в тех случаях, когда возможный успех можно прогнозировать в >35%-50% случаях. В противном случае первичная уретропластика выгоднее, чем повторная уретротомия. Wright et al. установил, что самый лучший вариант при коротких стриктурах в бульбарном отделе – это выполнение уретропластики, а не эндоскопическое вмешательство. При наличии длинной стриктуры, где прогнозируемый успех составляет <35%, уретропластика должна быть первичным методом выбора и лечения болезни, что доказано эндоскопически [26]. Два одинаковых исследования показали, что уретропластика является наиболее рентабельной, если ВОУТ или бужирование приводят к рецидиву стриктуры после первичного вмешательства [27-29].

Эти исследования учитывают только финансовый вопрос данных процедур в развитых странах и не всегда применимы по отношению к развивающимся странам. Опубликованы статьи из Нигерии, в которых представлены результаты лечения большого количества стриктур при недостаточной финансовой обеспеченности. У 134 мужчин, пролеченных с 1993 по 1996 гг. методом уретротомии и последующего самобужирования, частота рецидива стриктуры составила 17%, а после уретропластики - 22%. Получается, что в этом случае уретротомия в 10 раз дешевле, чем уретропластика, а сам хирург более защищен от заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (уровень 3) [30].

Лазерная уретротомия

Одним из вариантов выполнения ВОУТ является рассечение зоны стриктуры уретры лазером. Это позволяет не только рассечь зону сужения, но и вызвать испарение тканевых структур, что широко используются в течение последних 30 лет. В основном применялись аргоновые, эксимерные, диодные и другие лазеры. За последние 10 лет хирургический арсенал пополнился гольмиевым и тулиевым лазерами. Данных 2-го уровня их оценки нет, есть только несколько статей 3-го уровня. Таким образом, данных о преимуществе лазерной уретротомии перед другими видами рассечения зон стриктуры пока нет.

ВОУ в сочетании с самодилятацией

Раньше пациентам после проведения ВОУТ предлагалось выполнять самокатетеризацию для предотвращения развития рецидива болезни. Многие пациенты находили ее болезненной, неприятной, обременительной, с риском занесения инфекции и развития абсцесса, прочими травмами, приводящими к рецидиву стриктуры и образованиям ложных ходов [30,31].

Culty T., Boccon-Gibod L. [23] выяснили, что выполнение дилатации уретры негативно сказывается на пациентах, которым планируется выполнить анастомотическую уретропластику. Показатель успеха в случае отказа от преждевременной дилатации составил 90% и 60%- у пациентов, которым она проводилась.

ВОУ в сочетании с химическими веществами

В некоторых статьях, посвященных ВОУТ, отмечается целесообразность применения целенаправленного медикаментозного воздействия при ВОУТ. [23,24]. По данным статей 2-го уровня, 40 пациентам с короткой стриктурой бульбарного отдела (в среднем, около 0,75 мм) была выполнена просто ВОУТ и ВОУТ в сочетании с инъекциями митомицина В (ММЦ) [33]. Результаты рецидива просто ВОУТ составили 50%, а при ВОУТ в сочетании с инъекциями митомицина ‒ 10%. Это была тщательно отобранная группа молодых пациентов с весьма ограниченными временными рамками исследования. Те же авторы провели исследования у 50 пациентов, которым была выполнена одиночная ВОУТ и ВОУТ с уретральным, подкожным введением триамцинолона. Авторы и обнаружили снижение показателей рецидива с 50% при ВОУТ до 21% при ВОУТ с уретральным подкожным введением триамцинолона. Так же, как и в первом наблюдении, это была тщательно отобранная группа молодых пациентов с короткой стриктурой бульбарного отдела (<1.0 см) и ограниченными временными сроками наблюдения [34].

Стентирование переднего отдела уретры

Концепт о возможностях стентирования переднего отдела уретры при СУ восходит к 1969 г. и нашел клиническое применение в 1989 г., когда Milroy E., Allen A. [35] заявили об «открытии» нового способа лечения стриктуры уретры. Разработанный для эндоваскулярного использования саморастягивающийся сетчатый стент, сделанный из сплава нержавеющей стали, был имплантирован 8 пациентам со стриктурой уретры. В течение 8 месяцев исследований у всех больных были хорошие показатели калибра уретры. В более поздних исследованиях у 10 пациентов с такими же стентами рецидив стриктуры был констатирован в 30% при 24 месяцах наблюдений, при этом в 50% отмечено возникновение постмикционного дриблинга.

De Vocht T.F., van Venrooij G.E., Boon T.A. оценили удовлетворенность результатами лечения у пациентов за период 10 лет после установки стента UroLume и установили, что только двое мужчин из 15 действительно удовлетворены результатами. 4 пациента избавились от стентов (2 из-за невыносимой боли, 2 ‒ из-за обструкции стента), у 50% больных развилось недержание мочи, а другие сообщали о дискомфорте при эякуляции [36].

Наиболее частое использование стента UroLume получило у мужчин при рецидивных коротких стриктурах уретры в бульбарном отделе в возрасте около 50 лет, несмотря на то что они являлись оптимальными кандидатами для выполнения уретропластики. Длительное наблюдение показало, что в 55% случаев у таких больных развиваются осложнения, связанные со стентированием. 45% из них требуют хирургического вмешательства из-за боли, постмикционного дриблинга, недержания мочи, миграции стента, его обструкции или рецидивов стриктуры проксимальнее или дистальнее стента. Потенция у таких пациентов имеет тенденцию к снижению время от времени в 100% наблюдений (короткие исследования), и в 45% (длительные наблюдения до 77 месяцев) [37,38]. Сам по себе стент может привести к потере жесткости и упругости уретры, что так же требует выполнения хирургической коррекции и реконструкции уретры [36,39,40].

Стент Memokath (удаляемый термоустойчивый стент из нитилона), используемый в лечении обструкции простатического отдела уретры и детрузорносфинктерной диссенергии в задних отделах уретры, был опробован для стентирования передних отделов мочеиспускательного канала. В исследовании на 92 пациентах, подвергшихся бужированию/рассечению рецидивных стриктур в бульбарном отделе, которым в дальнейшем установили катетер Фолея (n=29), а 63 больным ‒ стент Memokath, было установлено, что проходимость уретры сохранялась в 3,5 раза дольше, чем в группе без стентов, хотя все стенты в последующем были удалены. Побочные эффекты стентирования заключались в присоединение инфекции мочевовыводящего тракта, гематурии, и пенильной боли. Миграция стента была отмечена у 22% пациентов. Легкость установки и удаления стента Memokath может быть полезной при стриктурах бульбарного отдела уретры у пациентов, которым по тем или иным причинам нельзя выполнить реконструкцию уретры. Использование такой методики сохранения пассажа мочи по уретре при стриктурной болезни требует дальнейших исследований [41].

Заключение

Применяемые малоинвазивные методики имеют широкое распространение в хирургической практике при СУ, что связано с легкостью выполнения, минимальными затратами материалов. Процедуры могут выполняться под местной анестезией и не требуют длительной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Хорошие послеоперационные результаты, как правило, достигаются при соблюдении критериев отбора пациентов для каждой конкретной методики. Такой метод, как установка уретрального стента, может оказаться весьма полезной при стриктурах уретры у пациентов, которым нельзя выполнить реконструктивную операцию. ВОУТ с введением митомицина и ВОУТ с уретральным чрескожным введением триамцинолона повышают эффективность методики до 50%, по сравнению со стандартной ВОУТ. Внедрение в практику современных лазеров (аргоновый, эксимерный, диодный, гольмиевый и тулиевый) получило применение при рассечении и испарении стриктур передних отделов уретры. Все вышеописанные методы уступают стандартной уретропластике, которая является радикальным методом лечения структурной болезни, но могут применяться у пациентов, не желающих выполнять открытую операцию, и в тех ситуациях, где она не может быть выполнена из-за коморбидности патологии или по другим причинам.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Sachse H. Treatment of urethral stricture: Transurethral slit in view using sharp section [Article in German]. Fortschr Med. 1974;92(1):12-15.
2. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. и др. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология. 2015; 2:17-23.
3. Глухов В.П., Красулин В.В. Резекция уретры с концевым анастомозом при хирургическом лечении осложненных стриктур уретры у мужчин. Кубанский научный медицинский вестник. 2009;4:78-82.
4. Bullock TL, Brandes SB. Adult anterior urethral strictures: A national practice patterns survey of board certified urologists in the United States. J Urol. 2007;177(2):685- 690.
5. Anger JT, Buckley JC, Santucci RA, Elliott S P, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project.. Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: Underuse of urethroplasty? Urology. 2011; 77(2): 481-5. doi: 10.1016/j.urology.2010.05.055
6. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Outpatient treatment for male urethral strictures–Dilatation versus internal urethrotomy. S Afr J Surg. 1997;35(3):125-130.
7. Altinova S, Turkan S. Optical urethrotomy using topical anesthesia. Int Urol Nephrol. 2007;39(2):511-512. doi: 10.1007/s11255-006-9046-0
8. Ather MH, Zehri AA, Soomro K, Nazir I. The safety and effi cacy of optical urethrotomy using a spongiosum block with sedation: A comparative nonrandomized study. J Urol. 2009;181(5):2134-8. doi: 10.1016/j. juro.2009.01.017
9. Tonkin JB, Jordan GH. Management of distal anterior urethral strictures. Nat Rev Urol. 2009;6(10):533-538. doi: 10.1038/nrurol.2009.181
10. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long-term followup. J Urol. 1996;156(1):73-75.
11. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: A prospective, randomized comparison. J Urol. 1997;157(1):98-101.
12. Albers P, Fichtner J, Brühl P, Müller SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol. 1996;156(5):1611-1614.
13. Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M. Longterm followup of bulbar end-to-end anastomosis: A retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol. 2007;178(6):2470-2473. doi: 10.1016/j. juro.2007.08.018
14. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: Analysis of 168 patients. J Urol. 2002;167(4):1715-1719.
15. Barbagli G, Kulkarni SB, FossatiN, Larcher A, Sansalone S, et al. Long-term followup and deterioration rate of anterior substitution urethroplasty. J Urol. 2014;192:808– 813. doi: 10.1016/j.juro.2014.02.038
16. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин: Дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2010. Доступно по: http://www.dslib.net/urologia/ rezekcija-uretry-s-koncevym-anastomozom-pri-oslozhnennyh-strukturah-i-obliteracijah.html Ссылка активна на 23.05.2017.
17. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML, Whitaker P. Treatment of male urethral strictures: Is repeated dilation or internal urethrotomy. J Urol. 1998;160(2):356-8.
18. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol. 2010;183(5):1859-1862. DOI: 10.1016/j. juro.2010.01.020
19. Andrich DE, Mundy AR. Urethral strictures and their surgical treatment. BJU Int. 2000;86(5):571-580.
20. Коган М.И., Митусов В.В., Красулин В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. и др. Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурной болезни уретры усложняет последующую реконструктивную операцию. Урология. 2012;3:27-30.
21. Naudé AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? Nat Clin Pract Urol.2005;2(11):538-545. doi: 10.1038/ ncpuro0320
22. Mandhani A, Chaudhury H, Kapoor R, Srivastava A, Dubey D, Kumar A. Can outcome of internal urethrotomy for short segment bulbar urethral stricture be predicted? J Urol. 2005;173(5):1595-1597. doi: 10.1097/01. ju.0000154347.24230.f1
23. Dogra PN, Ansari MS, Gupta NP, Tandon S. Holmium laser core-through urethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra: Initial experience. Urology. 2004;64(2):232-235. doi: 10.1016/j.urology.2004.03.050
24. Dogra PN, Nabi G. Nd-YAG laser core-through urethrotomy in obliterative posttraumatic urethral strictures in children. Pediatr Surg Int. 2003;19(9-10):652-655. doi: 10.1007/s00383-003-0991-8
25. Schneider T, Sperling H, Lummen G, Rübben H. Sachse internal urethrotomy. Is erectile dysfuction a possible complication? [Article in German]. Urologe A. 2001;40(1):38- 41.
26. Hampson LA, McAninch JW, Breyer BN. Male urethral strictures and their management. Nat Rev Urol.2014;11:43–50. doi: 10.1038/nrurol.2013.275
27. Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, MacDonald JT, Nicol DL, Mundy AR. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-eff ective. J Urol. 2004;172(1):275-277. doi: 10.1097/01.ju.0000132156.76403.8f
28. Rourke KF, Jordan GH. Primary urethral reconstruction: The cost minimized approach to the bulbous urethral stricture. J Urol. 2005;173(4):1206-1210. doi: 10.1097/01.ju.0000154971.05286.81
29. Buckley JC, Heyns C, Gilling P, Carney J. SIU/ICUD consultation on urethral strictures: Dilation, internal urethrotomy, and stenting of male anterior urethral strictures. Urology. 2014;83(3):S18-22. doi: 10.1016/j. urology.2013.08.075
30. Matsuoka K, Inoue M, Iida S, Tomiyasu K, Noda S. Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture. Urology. 2002;60(6):968-972.
31. Kamp S, Knoll T, Osman MM, Köhrmann KU, Michel MS, Alken P. Low-power holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: Functional outcome and quality of life. J Endourol. 2006;20(1):38-41. doi: 10.1089/end.2006.20.38
32. Xiao J, Wu B, Chen LW, et al. Holmium laser urethrotomy for male urethral stricture [Article in Chinese]. Zhonghua Nan Ke Xue. 2008;14(8):734-736.
33. Gürdal M, Tekin A, Yücebaş E, Kireççi S, Sengör F. Contact neodymium: YAG laser ablation of recurrent urethral strictures using a side-fi ring fi ber. J Endourol. 2003;17(9):791- 794. doi: 10.1089/089277903770802399
34. Kamal BA. The use of the diode laser for treating urethral strictures. BJU Int. 2001;87(9):831-833.
35. Milroy EJ, Chapple CR, Cooper JE, Eldin A, Wallsten H, et al. A new treatment for urethral strictures. Lancet. 1988;1(8600):1424-1427.
36. Hebert PW. The treatment of urethral stricture: Transurethral injection of triamcinolone. J Urol. 1972;108(5):745- 747.
37. Harriss DR, Beckingham IJ, Lemberger RJ, Lawrence WT. Long-term results of intermittent low-friction self-catheterization in patients with recurrent urethral strictures. Br J Urol. 1994;74(6):790-792.
38. Kjaergaard B, Walter S, Bartholin J, Andersen JT, Nøhr S, et al. Prevention of urethral stricture recurrence using clean intermittent self-catheterization. Br J Urol. 1994;73(6):692-695.
39. Lauritzen M, Greis G, Sandberg A, Wedren H, Ojdeby G, Henningsohn L. Intermittent self-dilatation ateer internal urethrotomy for primary urethral strictures: A case-control study. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(3):220-5. doi: 10.1080/00365590902835593
40. Pitkamaki KK, Tammela TL, Kontturi MJ. Recurrence of urethral stricture and late results ateer optical urethrotomy: Comparison of strictures caused by toxic latex catheters and other causes. Scand J Urol Nephrol. 1992;26(4):327-331.
41. Mundy AR. Adjuncts to visual internal urethrotomy to reduce the recurrence rate of anterior urethral strictures. Eur Urol. 2007;51(6):1467-8. doi: 10.1016/j.eururo.2007.02.061

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2017, стр. 69-76