Нейроурология: старое и новое

06.05.2022
1224
0

Одна из сессий VIII Научно-практической конференции «Лопаткинские чтения» была посвящена докладам по поводу нарушений функции мочеполовой системы при неврологических заболеваниях. 

Доцент кафедры эндоскопической урологии Российского университета дружбы народов, врач-нейроуролог, к.м.н. Роман Вячеславович Салюков пояснил, что современные нейроурологи занимаются решением проблем, связанных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей (НМП), синдромом хронической тазовой боли (простатическая боль, интерстициальный цистит/мочепузырный болевой синдром и т.д.), функциональными нарушениями мочеиспускания идиопатической природы (гиперактивный мочевой пузырь – МП и т.д.), ятрогенными функциональными нарушениями мочеиспускания, сексуальной дисфункцией при неврологических заболеваниях у мужчин и женщин, урогенитальным синдромом в менопаузе. 

Докладчик кратко остановился на истории отечественной нейроурологии: начиная с 1941 г. (когда была впервые выработана лечебная тактика при нарушениях мочеиспускания, обусловленных травмой спинного мозга) и создания классификации нейрогенного МП З.Л. Лурье в 1949 г., до открытия проблемной секции по нейроурологии в 2009 г. Также он упомянул о других вехах в истории российской нейроурологии:

«В 1970 г. Н.А. Лопаткин, В.Я. Симонов, А.А. Вишневский и А.В. Лившиц разработали и патогенетически обосновали метод прямой электростимуляции МП. В 1977 г. был создан Всесоюзный центр спинномозговой травмы при Академии медицинских наук СССР. А в 1996 г. Е.Б. Мазо и Г.Г. Кривобородовым были разработаны и внедрены современные методы нейромодуляции мочеиспускания при его нейрогенных расстройствах». 

Далее доктор Р.В. Салюков рассказал о современной анатомо-функциональной классификации нейрогенной дисфункции НМП, которую используют российские и европейские урологи.

«В ней сказано, что при надмостовых поражениях в анамнезе отмечаются преимущественно симптомы накопления, а при ультразвуковом исследовании (УЗИ) заметно незначительное повышение объема остаточной мочи, при поражениях на уровне спинного мозга (ниже уровня моста, выше крестцового отдела) в анамнезе отмечаются симптомы как накопления, так и опорожнения, а при УЗИ обычно выявляется повышение объема остаточной мочи, при поражениях на уровне крестцового отдела и ниже в анамнезе отмечаются преимущественно симптомы опорожнения, а при УЗИ выявляется повышение объема остаточной мочи, – сообщил докладчик.

«Однако эта классификация не является идеальной, поскольку она содержит существенные различия, определяемые при спинальном поражении в виде различных форм детрузорно-сфинктерной диссинергии. Она может проявляться и полной задержкой мочи, и нарушениями функций МП различной степени. Помимо изменений, которые время внесло в вышеупомянутую классификацию, определение нейрогенного МП в течение последних лет также претерпело изменения. Правда, наиболее полная характеристика нейрогенной дисфункции НМП, на мой взгляд, дана в руководстве по урологии профессора Н.А. Лопаткина 1998 г. Там сказано, что нейрогенный МП – это собирательный синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи с врожденными или приобретенными поражениями на различных уровнях нервных путей и центров, иннервирующих МП и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Что касается определения всего симптомокомплекса нейрогенной дисфункции НМП, то поводом для терминологических изменений в нем стала эволюция в понимании нормального процесса мочеиспускания и того, от чего он зависит. Сегодня большое значение в этом процессе придается дисфункции мышц тазового дна, при которой важнейшая роль принадлежит наружному сфинктеру уретры как составляющей части комплекса диафрагмы таза и тому, что наружный сфинктер уретры является единственной структурой, которой человек может управлять при произвольном мочеиспускании». 

Продолжая тему эволюции в нейроурологии, доктор Р.В. Салюков отметил: «Понимание самого процесса мочеиспускания как некоего вегетативного процесса не объясняет в полной мере тех изменений, которые мы наблюдаем. Также оно не помогает нам в выработке новых адекватных методов восстановления самостоятельного мочеиспускания. Сегодня нам известно, что управление мочеиспусканием – процесс довольно сложный: ни в корковых, ни в подкорковых структурах головного мозга не существует единого центра управления, их там несколько. И благодаря современным методам нейровизуализации мы можем судить об этом достаточно четко. Если же вернуться к старым технологиям и методикам стимуляции МП, то раньше урологи считали, что восстановление самостоятельного мочеиспускания при нейрогенной дисфункции МП – это основная задача, стоящая перед врачом. Со временем этот подход был дискредитирован, поскольку урологи продолжали сталкиваться с различными нарушениями вторичного плана, связанные с нейрогенными функциями. В частности, высокое детрузорное давление у пациентов становилось причиной развития осложнений со стороны почек (на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса) и деструктивных процессов в стенке МП. А большое количество остаточной мочи (более 40%) приводило к гидронефротической трансформации и персистенции хронической уроинфекции». 

Далее докладчик напомнил, что сегодня урологи не стремятся к прежним задачам, поскольку они применяют периодическую катетеризацию в качестве основного метода лечения пациентов с хроническими нарушениями функции эвакуации мочи. Он отметил, что проведено достаточно исследований, которые показали, что гидрофильные катетеры снижают риск инфекции НМП на 54% (по сравнению с непокрытыми), снижают риск травматизации уретры на 55% (по сравнению с непокрытыми).

«Поскольку восстановить самостоятельное мочеиспускание у пациента не всегда получается, сегодня задачи нейроуролога стали несколько иными и состоят в том, чтобы не допустить вторичных осложнений, с которыми могут столкнуться наши пациенты, – сказал он. –- Врач стремится к тому, чтобы профилактировать осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей, обеспечить резервуар низкого давления, уменьшить недержание мочи и улучшить качество жизни пациента». 

Говоря об оперативном лечении, доктор Р.В. Салюков отметил, что здесь подход также изменился:

«Открытые технологии применяются сегодня в большинстве случаев в детском возрасте: речь идет об аугментирующей цистопластике (которая является классическим подходом при лечении детей с гиперактивностью детрузора) и континентной стоме (как механизма удержания мочи). Что касается лечения взрослых пациентов, то здесь большие надежды мы возлагаем на метод сакральной нейромодуляции: сегодня это достаточно простая методика, связанная с имплантацией специального электрода вблизи сакральных нервов, доступная к выполнению врачами-урологами. Также сегодня применяются различные сочетанные виды электростимуляции сакрального и пудендального нервов. Кроме того, появились устройства, позволяющие выполнять нейромодуляцию тибиального нерва дистанционно. Эти методы сегодня применяются в качестве третьей линии терапии взрослых пациентов с гиперактивным МП. Что касается ботулинотерапии, то сегодня в России используется только один препарат (ботулинический токсин типа А), имеющий зарегистрированные показания для введения в гладкую мускулатуру». 

По поводу лекарственной терапии доктор Р.В. Салюков сказал следующее: «Сегодня применяются агонисты β3-адренорецепторов (они взаимодействуют с β3-адренорецепторами МП, удлиняют время наполнения пузыря и увеличивают объем накопления мочи, эффективны при ноктурии и поллакиурии, подходят для длительной терапии в связи с хорошим профилем безопасности) и М-холиноблокаторы (устраняют действие ацетилхолина в синапсе). Возможно, в недалеком будущем прогресс ждет нас в лечении пациентов с гипоактивным МП, а пока «золотым стандартом» в лечении нарушений функции опорожнения МП является периодическая катетеризация». 

Среди перспективных путей развития нейроурологии докладчик назвал развитие нейровизуализации, нейромодуляции и нейрофармакологии, применение биохимических маркеров нейрогенной дисфункции НМП, а также междисциплинарное взаимодействие урологов с врачами других специальностей.

Комментарии