This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Особенности патогенеза коралловидного нефролитиаза на Юге России

22.12.2017
1498
0

Хасигов А.В.1 , Хажоков М.А.2 , Белоусов И.И.1 , Коган М.И.1

1 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону
2 Республиканская клиническая больница, г.Майкоп, Республика Адыгея

Введение

Этиология и патогенез развития коралловидного нефролитиаза (КН) связан со сложными физико-химическими процессами как врожденного, так и приобретенного характера, происходящими не только в мочевой системе, но и в организме в целом. При проведении метаболической диагностики у больных с КН обнаруживаются различные вероятные причины камнеобразования в почке: гиперкальциемия и гиперкальциурия, гиперфосфатемия/урия, гиперурикоземия/урия, гипомагнийемия/урия, гипероксалурия, гиперцистинурия, гипоцитратурия, метаболический ацидоз [1, 2, 3, 4]. Помимо вышесказанного, с повышенным риском камнеобразования в почках ассоциируются: анатомические нарушения мочевых путей, приводящие к уростазу, семейный анамнез, состояние инсулинорезистентности, артериальная гипертензия, первичный гиперпаратиреоз, подагра, менопауза, а также различные нарушения обмена липидов [3, 5, 6]. Тем не менее, в большинстве отдельных клинических случаев не удается точно установить причинный фактор нефролитиаза [3, 7, 8].

Для региона Юга России, включая территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, эндемичного к нефролитиазу изучение минеральных метаболических изменений, влияющих на развитие заболевания, предотвращение рецидива камнеобразования имеет особо важное значение.

Наряду с выявлением нарушений метаболизма знание химического состава мочевых конкрементов является основой построения программы индивидуальной метафилактики конкретного пациента с уролитиазом [9, 10, 11, 12].

Цель исследования: изучить особенности патогенеза коралловидного нефролитиаза в регионах юга России.

Материалы и методы

Нами для выявления минеральных метаболических нарушений у 136 больных с КН проводили комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи. Определяли уровень содержания кальция (Са), свободных ионов кальция (Са2+), фосфора (Р), магния (Мg), мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ суточной мочи на камнеобразующие соединения (кальций, мочевая кислота, оксалат, фосфат) и ингибиторы камнеобразования (магния сульфат), а также изучали другие показатели крови и 24-х часовой мочи: калий (К), натрий (Na), хлор (Cl), креатинин. У пациентов с повышенным содержанием Са и/или Са2+ в крови исследовали уровень паратгормона для исключения гиперпаратиреоза.

После выполнения хирургии КН, для определения минерального состава 130 конкрементов, выполняли рентгенофазовый анализ (РФА). При РФА все коралловидные камни соответственно химическому составу распределили по следующим категориям: конкременты состоящие из мочевой кислоты (урицит); неорганические соединения кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, апатит); магний-содержащие камни (струвит); цистиновые камни.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 7,0 и электронных таблиц Excel 2007. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и x2 . Уровень достоверной значимости составлял p<0,05.

Результаты 

При анализе комплексных биохимических данных крови и суточной мочи в большинстве случаев (96,3%) выявлены метаболические изменения (таблица 1), при этом однокомпонентные нарушения обнаружены у 67 (49,3%) пациентов, в остальных случаях (47,0%) имело место сочетание различных патологических факторов.

Таблица 1. Метаболические изменения крови и мочи

Метаболические изменения Все больные (n=136) Горная местность (n=76) Равнина (n=60)
Нет изменений и в крови и в моче 3,7% 6,6% 0%
Изменения крови: нет изменений
↑мочевой кислоты
↑Са
↑Са2+
↑P ↓Mg
↑K
↑Na
↑паратгормон
64,7%
5,3%
27,2%
3,7%
14,0%
6,6%
2,2%
12,5%
0%
7,4%
61,8%
38,2%
23,7%
2,6%
14,5%
7,9%
0%
11,8%
0%
6,6%
68,3%
31,7%
31,7%
5,0%
13,3%
5,0%
5,0%
13,3%
0%
8,3%
Изменения мочи:
нет изменений
↑мочевой кислоты
↑оксалат
↑ креатинин
↓Mg
↑Р
↑Са
↓K
↑Na
↑Cl
↓Ca
↓P
89,7%
10,3%
16,2%
16,2%
16,9%
21,3%
5,1%
9,6%
1,5%
16,2%
11,0%
14,7%
3,7%
88,2%
11,8%
10,5%
14,5%
11,8%
23,7%
2,6%
2,6%
2,6%
14,5%
15,8%
15,8%
6,6%
91,7%
8,3%
23,3%
18,3%
23,3%
18,3%
8,3%
18,3%
0%
18,3%
5,0%
13,3%
0%

Наиболее часто нами диагностированы следующие метаболические изменения: гиперурикоземия (27,2%), гиперкальциемия (17,7%), гиперкреатининурия (16,9%), гиперурикозурия (16,2%), гипероксалурия (16,2%), гипернатрийурия (16,2%). При анализе суточной экскреции Mg в моче, как ингибитора камнеобразования, гипомагнийурия имела место у 21,3% пациентов.

Межгрупповой анализ результатов исследования минеральных метаболических изменений крови и мочи горных и равнинных пациентов выявил, что нормативные показатели и крови и суточной мочи, а также гипокалийурия и гипофосфатурия имели место только у пациентов – постоянных жителей горной местности. При этом гипомагнийемию встречали лишь у равнинных больных, а повышение уровня натрия в крови не отмечено ни у одного из этих пациентов. Наличие гиперурикоземии/урии, гиперкреатининурии, гиперкальцийурии, гипероксалурии, гиперфосфатурии и гипернатрийурии как патологического субстрата достоверно чаще (p0,05).

Совокупность изменений, характеризующих наличие метаболического ацидоза (гиперхлоремия + гиперкальцийурия + гиперфосфатурия + ↓НСО3 + ↓pH крови), мы не наблюдали, и лишь у 3-х (2,2%) пациентов (одного из горной местности и двух равнинных) из 10 с повышенным уровнем паратгормона крови была диагностирована гиперплазия паращитовидных желез.

При РФА в чистом виде камни встретились в 39,2% случаев. В большинстве наблюдений (60,8%) конкременты имели смешанный состав, что отражало нарушения сразу в нескольких метаболических звеньях и/или присоединение инфекции (таблица 2).

Таблица 2. Химический состав коралловидных конкрементов

Химический состав %
I. Однокомпонентный, в т.ч.:
1. Урицит
2. Вевеллит
3. Апатит
4. Цистин
39,2
23,1
10
4,6
1,5
II. Двухкомпонентный, в т.ч.:
1. Апатит-вевеллит
2. Апатит-витлокит
3. Урицит-апатит
4. Урицит-вевеллит
5. Витлокит-струвит
40,7
16,1
7,7
7,7
4,6
4,6
III. Трехкомпонентный, в т.ч.:
1. Апатит-струвит-витлокит
2. Урицит-вевеллит-ведделит
3. Апатит-вевеллит-витлокит
4. Апатит-ведделлит-струвит
5. Апатит-вевеллит-струвит
20,1
6,2
4,6
3,1
3,1
3,1

В 53,1% случаев выявлены инфекционные (струвит, апатит, витлокит), в 44,6% – кальций оксалатные (вевеллит – 41,5%, ведделлит – 7,7%) и в 40% – состоящие из мочевой кислоты конкременты как в моно-, так и в поликомпонентной комбинации. В монокомпонентном составе определена доминирующая патогенетическая роль мочевой кислоты – 23,1%, доля кальций оксалатных и кальций фосфатных составов, а особенно цистиновых конкрементов минимальна, соответственно 9,8%, 4,5% и 1,5% (p<0,05).

При сравнении пациентов горной и равнинной местности установлено, что у равнинных больных 50%, 50%, 37,5% состава камней приходится соответственно на долю урицита, апатита, вевеллита. Иные соотношения – 36,4%, 54,5%, 45,5% наблюдаются у горных больных. Таким образом, у пациентов горной местности преобладает кальций фосфатный и кальций оксалатный нефролитиаз, а у равнинных больных – кальций фосфатный и урицитный (p<0,05). Камни содержащие соли магния встречаются только у пациентов горной местности.

При изучении соответствия химического состава коралловидного конкремента и метаболических изменений крови и/или мочи (таблица 3), характерный для данного вида конкремента патологический метаболизм вы явлен только в 56,9% наблюдений. Из них доля гиперурикозурии/емии – 42,9%, гиперкальциемии/урии – 28,6%, гипероксалурии – 21,4%, гиперфосфатурии – 7,1%.

Таблица 3. Метаболические изменения крови и/или мочи в соответствии с РФА конкрементов

  Характерные для данного вида конкремента изменения и крови и мочи Характерные для данного вида конкремента изменения крови Характерные для данного вида конкремента изменения мочи Не характерные для данного вида конкремента изменения крови и/или мочи Отсутствие биохимических изменений крови и мочи
Горный ландшафт (n=71) 0 (0%) 19 (26,7%)  15 (21,1%) 32 (45,2%) 5 (7%)
Равнинный ландшафт (n=59) 10 (16,9%) 1 (1,7%) 29 (49,2%) 19 (32,2%) 0 (0%)
Всего (n=130) 10 (7,7%) 20 (15,4%) 44 (33,8%) 51 (39,3%) 5 (3,8%)

Ни в одном из случаев не выявлено зависимости между частотой обнаружения кальций-фосфатных конкрементов и гиперфосфатемией, а также кальций-фосфатных и кальций-оксалатных конкрементов с повышенным содержанием паратгормона в сыворотке крови, за исключением 3-х пациентов с доказанной аденомой паращитовидных желез.

Характерные для данного вида конкремента метаболические изменения в моче достоверно чаще выявлены у пациентов с равнины, а крови – у горных больных (p<0,05). Совпадение химического состава конкрементов с патологическими изменениями крови и мочи имели место лишь у равнинных больных.

Выводы

Таким образом, изучение особенностей минеральных метаболических изменений крови и мочи на сегодняшний день является неотъемлемой частью стандарта обследования пациента, страдающего КН, однако наличие 43,1% конкрементов, не соответствующих типичным метаболическим нарушениям крови и мочи, затрудняет понимание процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. РФА конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней, что является важным в определении условий, при которых возможен литогенез, профилактика и прогнозирование рецидива нефролитиаза.

Литература

1. Ситдыкова М.Э., Кузьмина Ф.М. Метафилактика мочекаменной болезни с учетом риска рецидива заболевания // Саратовский научно-медицинский журнал (приложение). – 2011. – №2, Tом 7. – С. 85-87.

2. Baldwin D.N., Spencer J.L., Jeffries-Stokes C.A. Carbohydrate intolerance and kidney stones in children in the Goldfields // J Paediatr Child Health. – 2003. – №39. – P. 381-385.

3. Campbell-Walsh Urology 10th Edition / Edit. W. S. McDougal, , A.J. Wein, L.R. Kavoussi. – 2007. – P. 32273267.

4. Sakhaee L., Adams-Huet В., Мое O.W. et al. Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis // Kidney Int. – 2002. – №62 – P. 971979.

5. Mattix Kramer H.J., Grodstein F., Stampfer M.J. et al. Menopause and postmenopausal hormone use and risk of incident kidney stones // J Am Soc Nephrol. – 2003. – №14. – P. 1272-1277.

6. Mollerup C.L., Vestergaard P., Frokjaer V.G. et al. Risk of renal stone events in primary hyperparathy-roidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study // BMJ. – 2002. – №325. – P. 807.

7. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.С. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. – М.-Тверь: «Триада», 2006. – 236 с.

8. Вощула В. И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика: Монография. – Мн.: ВЭВЭР, 2006. – 268 с.

9. Голованова О.Н., Пятанова П.А., Пальчик Н.А. и соавт. Фазовый и элементный состав и распространенность мочевых камней у пациентов в Новосибирской и Омской областях // Химия в интересах устойчивого развития. – 2003. – №11. – С. 593-600.

10. Кузьмичева Г.М., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт. Современные физико-химические методы и информационные технологии изучения активности камнеобразования.// Саратовский научно-медицинский журнал (приложение) – 2011. – №2, Tом 7. – С. 181.

11. Leiske J.C., Toback F.G. Renal cell-urinary crystal interaction // Curr Opin Nephrol Hypertens. – 2000. №9. – P. 349.

12. Uvarov V., Popov I., Shapur N. et al. X-ray diffraction and SEM study of kidney stones in Israel: quantitative analysis, crystallite size determination, and statistical characterization // Environ Geochem Health. – 2011. – Feb, Vol.10, №46. P. 1133-1139.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №1/2013 стр. 20-27

Комментарии