Д.Н. Щедров Д.м.н., заведующий отделением детской урологии-андрологии ГБУЗ ЯО Областная детская клиническая больница, Ярославль, Россия
6 июня 2023 года состоялся выпуск проекта «На камеру», в котором Дмитрий Николаевич, д.м.н., заведующий отделением детской урологии-андрологии Областной детской клинической больницы, осветил теоретические аспекты протезирования яичка и поделился опытом решения проблемы у подростков.
Первый опыт тестикулярного протезирования был описан в 1941 году [Girdansky J.]. Пациенту был установлен имплант из виталлия, представляющего собой сплав кобальта, хрома и молибдена. 60-е годы XX века ознаменовались разработкой протезов из силиконовой резины различной плотности, в 1972 году они вошли в практику и оставались стандартом до начала 1990-х годов, когда исследователи США опубликовали данные о рисках утечки силикона. В 1980-90 гг. осуществлялся поиск оптимального материала для имплантов. В практике находили применение различные жидкие полимеры, вводившиеся в полость мошонки пункционным путем. Сейчас мировые производители имплантов – GC Aesthetics (Ирландия), Aart (США), Coloplast (Новая Зеландия), Rigicon (США), Sebbin (Франция), Uromed (Германия), Promedon (Аргентина), последний широко распространен на Российском рынке. Отечественная промышленность поставляет на рынок импланты «МИТ», «Мед Сил».
В последнее время тестикулярный имплант рассматривается не только как средство эстетической коррекции и фактор, косвенно влияющий на мужское здоровье, но и как носитель эндокринной функции [Trost L., 2020]. Разрабатываются импланты с двухслойным силиконовым покрытием, с контролируемым высвобождением депо тестостерона, исключающие необходимость других источников гормона. Данные работы носят характер эксперимента над животными и являются перспективными исследованиями. Длительное время протезирование гонады рассматривалось исключительно как эстетический аспект хирургии [Адамян А.А., 1990], в то же время в западной литературе в тот же период времени оценивалась и психолого-социальная роль протезирования [Cytrin L., 1969; Elder J.S.; 1989].
Протезирование яичка – важная составляющая психологического, физического благополучия пациента после орхэктомии, нормализации репродуктивной функции и половой адаптации [Chen H-Х., 2016; Dponati-Bourne J, 2015]. Skoogh J (2010) при анализе когорты из 1173 пациентов, перенесших орхэктмию по онкологическим показаниям, констатировал, что 32% сожалели о необходимости такого вмешательства, 26% испытывали чувство беспокойства и стыда за свое тело из-за удаления яичка, потерю сексуального влечения.
В 2021 году Hampli D. указывал на особое отношение к протезированию в подростковом возрасте, когда дефект тела воспринимается наиболее остро пациентом и приводит к наибольшей неудовлетворенности, нежели в старшем возрасте. Отсутствие яичка у мужчины является такой же психологической травмой, как отсутствие молочных желез или матки у женщины [Zlberman D., 2007].
Ning Ye (2011) считает, что каждому пациенту, перенесшему орхэктомию, должна быть предложена возможность протезирования [Ning Ye., 2011]. Частота тестикулярного протезирования меньше, чем коррекция отсутствия молочных желез у женщин. По данным Srivatsav A. (2019) тестикулярное протезирование выполняется только у 15,7% мужчин, перенесших орхэктомию, в то время как после мастэктомии корригировано 43,3% пациентов.
В 2014 году Kogan S. выявил в 3 наблюдениях резко выраженное стремление к протезированию, пациенты высказывали суицидальные мысли по поводу отсутствия яичка в мошонке и отказе немедленно корригировать дефект.
Важно консультировать пациента и/или родителей перед выполнением орхэктомии – 90% пациентов считают важным для себя предложение импланта оперирующим хирургом [Abshead J., 2001, Dickmann К..Р., 2015]. При анализе когорты пациентов, которым в 100% случаев предлагалось протезирование,
31% считали консультирование слишком коротким, чтобы принять решение, 8,5% считали, что получили недостаточную информацию, что говорит о высокой социальной значимости вопроса для пациента. Однако, в 2001 году Abshead J. отмечал, что не все пациенты, получив полную и разностороннюю информацию, готовы к протезированию. Причиной отказа от операции в значительном количестве наблюдений был страх операции и страх ожидаемой неудачи, а не истинное нежелание восстановления анатомии мошонки.
Дмитрий Николаевич рассказал об опыте наблюдения в отделении детской урологии-андрологии Областной детской клинической больницы: 156 пациентов от 12 до 17 лет. Основные две группы пациентов – орхэктомия по поводу перекрута яичка и крипторхизма. Тестикулярное протезирование целесообразно практически во всех случаях утраты гонады вне зависимости от причины. Противопоказания к протезированию – нежелание пациента, выполнение орхэктомии по онкологическим показаниям при неблагоприятном прогнозе онкозаболевания, грубые психические расстройства пациента, исключающие социальную адаптацию. В процессе работы на основании полученного опыта сформулированы критерии отбора:
Стоит учитывать, что социальная заинтересованность и принятие решения о протезировании индивидуально и принимается единолично пациентом без внешнего давления. Врач предоставляет полную разностороннюю информацию о вопросе, не навязывая решение.
Пациентам предлагался опросник, отражающий заинтересованность в протезировании. Результаты опроса показали, что наибольший интерес к операции демонстрируют подростки старшей возрастной группы (16-17 лет), готовые к половой жизни и пациенты со сроком после утраты гонады до 5 лет.
118 пациентам было выполнено эндопротезирование яичка, 23 орхэктомия и эндопротезирование яичка, 14 удаление культи семенного канатика и эндопротезирование и 1 пациенту удаление лигатурной гранулемы культи и эндопротезирование.
Структура осложнений при тестикулярном протезировании:
Осложнения развились у 8,33 % пациентов (n=13): экструзия импланта (n=2), гематома мошонки (n=3), отек мошонки реактивный (n=2), смещение фиксирующей ленты (n=1), сморщивание импланта (n=1), выраженная скроталгия (n=3), келоидный рубец (n=1). Частота осложнений зависит от режимов антибиотикотерапии или антибиотикопрофилактики (однократная антибиотикопрофилактика показала меньшее число осложнений), от модели применяемого импланта. У подростков осложнения чаще возникают в раннем возрасте. Из 13 случаев 5 отмечены в возрасте 16-17 лет, 8 в возрасте 12-15 лет.
Пациенты с осложнениями подверглись оперативному вмешательству. Экструзия импланта – серьезное осложнение протезирования, приводящее к его удалению. Констатировано у двух больных. У пациентов с экструзией при протезировании отмечался ряд особенностей: малый объем скротальной полости, технические сложности формирования полости по причине спаечного процесса, предшествующее при первичной операции обширное нагноение раны. Гематома мошонки констатирована у 3 подростков. Формирование гематомы связано с технически некорректным формированием полости мошонки, отчетливо определяется зависимость от доступа:
Супраскротальный (n=67) – 1 (0,8%)
Паховый (n=75) – 2 (1,4%)
Мошоночный (n=14) – 0 (0%)
Хирургическое вмешательство потребовалось у 3 пациентов, в двух случаях – дренирование гематомы отдельным доступом и в одном ревизия раны на фоне инфицирования гематомы с необходимостью удаления импланта.
Смещение фиксирующей ленты отмечено в двух наблюдениях при использовании импланта «МИТ», последняя является его конструктивной особенностью. Лента определяется у корня мошонки как жесткая структура в тканях, вызывающая косметический дефект. В обоих случаях выполнено иссечение ленты импланта без его удаления из мини-доступа в проекции ленты. Сморщивание импланта отмечено у одного пациента при использовании импланта «МИТ». Изменение структуры импланта выявлено в течение года после установки.
В заключение хотелось бы отметить, что представленная информация имеет важное практическое значение, так как клинические рекомендации или иные регламенты по протезированию яичка на данный момент отсутствуют.
Материал подготовила Сырова М.Р.
Комментарии