В рамках XVIII Конгресса с международным участием «Мужское здоровье» состоялась работа сессии «Мужчина в глобальном мире», где шла речь о сексуальной и репродуктивной функции мужчины, причинах преждевременного старения мужского организма, психологических факторах стресса и других проблемах, решить которые призваны современные урологи-андрологи, психологи и другие специалисты.
Врач уролог-андролог, научный руководитель по андрологии и репродукции УДП РФ, ведущий научный сотрудник НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии МГУ им. М.В. Ломоносова Владимир Александрович Божедомов еще раз напомнил о том, что как и у женщин яйцеклетки стареют после 35 лет, так и у мужчин после 40 лет начинается резкое снижение качества спермы. Он обратился к серии публикаций, в которых было показано, что с возрастом в организме мужчины уменьшается объем эякулята, ухудшаются подвижность и нормальная морфология сперматозоидов, фрагментация ДНК, снижается содержание фруктозы, глюкозидазы и цинка, тестостерона, число клеток Сертоли, Лейдига и герминативных клеток. Кроме того, с увеличением возраста мужчины значительно повышается риск невынашивания беременности даже у молодой партнерши, а у рожденных младенцев часто встречаются различные аномалии и маловесность, а позже проявляются аутизм, сахарный диабет и другие заболевания.
Эта тема становится все более важной по мере широкого распространения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и внутриклеточной инъекции сперматозоида (ИКСИ-технологии): не случайно она отражена в последнем руководстве по невынашиванию беременности Европейской ассоциации репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), где впервые появился раздел о мужском факторе невынашивания беременности. «В этом руководстве было показано, что если у мужчины снижено качество спермы в результате курения, злоупотребления алкоголем, факторов профессионального воздействия, окружающей среды и ожирения, в этих случаях риск замершей беременности повышается в 12 раз. Наиболее изученной причиной, приводящей к такому исходу, является повреждение ДНК спермотозоидов в результате окислительного стресса, который усугубляется курением, ожирением и чрезмерными физическими нагрузками, сказал докладчик. – Также в руководстве указано, что оценку фрагментации ДНК следует проводить после первой же неудачной беременности. А статистический анализ результатов исследований предполагает, что 40-летний возраст должен рассматриваться как пороговое значение при вспомогательных репродуктивных технологиях. В связи с этим стоит отметить, что возраст мужчины более 40 лет негативно влияет на геном сперматозоидов и успешность попыток ЭКО, и это подтверждается в ряде исследований. В этих работах деградация генома сперматозоидов оценивалась с помощью тест-системы фрагментации ДНК, которая показала повышенную фрагментацию ДНК (41%), деконденсацию хроматина (43%) и анеуплоидию сперматозоидов (14%) в группе мужчин старше 40 лет. На результаты ЭКО также повлиял возраст полового партнера, что было заметно по частоте отмены переноса эмбрионов, клинической беременности и невынашивания беременности».
Говоря о факторах, влияющих на процессстарения и его фенотип, профессор В.А. Божедомов подчеркнул, что одним из общих признаков старения является накопление генетических повреждений в течение жизни. «Целостность и стабильность ДНК постоянно подвергаются атакам со стороны физических, химических и биологических факторов, а также эндогенных опасностей, включая ошибки в репликации ДНК, гидролитические реакции и влияние активных форм кислорода, – сказал он. – Влияют и генетические повреждения, обусловленные внешними или внутренними повреждениями, которые очень многообразны и включают в себя точечные мутации, транслокации, приобретение или потерю хромосом, укорочение теломер, генные мутации, генные нарушения, вызванные проникновением вирусов». В связи с этим докладчик отметил, что существует несколько возможностей восстановления нарушенных межклеточных взаимодействий, лежащих в основе процессов старения, включая генетическое, питательное или фармакологическое воздействия, которые могут улучшить характеристики межклеточных взаимодействий, утраченных с возрастом. К этим возможностям он отнес оптимизацию и ограничение питания для увеличения продолжительности здоровой жизни, использование нутриентов (убихинон, омега-3 ПНЖК), лекарственных средств (метформин, аспирин и др.), мезенхимальных стволовых клеток или их секретома, воздействие на состав и функциональность динамической кишечной бактериальной экосистемы организма человека.
Отвечая на вопрос, можно ли применять заместительную терапию андрогенами для восстановления фертильности, докладчик сообщил: «Когда мы говорим о плохом качестве спермы, назначение тестостерона абсолютно бесперспективно: во-первых, содержание тестостерона в яичке в 100 раз выше, чем в крови, поэтому увеличение его в крови даже в 2 раза реально не изменит состояние сперматогенеза. Во-вторых, повышение продукции тестостерона приводит к механизму обратной связи: подавление продукции лютеинизирующего гормона гипофизом ведет к тому, что в яичке вырабатывается меньше тестостерона. Поэтому прием высоких доз тестостерона приводит к развитию азооспермии, т.е. к полному подавлению сперматогенеза. Поэтому для реального повышения уровня тестостерона лучше использовать препараты-антиэстрогены: блокируя рецепторы эстрогенов по механизму обратной связи, они заставляют яички продуцировать больше тестостерона. Антиэстрогены достаточно хорошо влияют на продукцию сперматозоидов и могут применяться для стимуляции сперматогенеза. Правда, яички не всегда реагируют на данные препараты, поэтому необходимо отслеживать процесс по результатам анализов на гормоны. По данным исследований, применение антиэстрогенов в комплексе с антиоксидантами в течение года повышает наступление у партнерши спонтанной беременности на 40%».
По поводу применения антиоксидантов докладчик сообщил следующее: «Статистически использование антиоксидантов немного улучшает показатели спермограммы и увеличивает возможность наступления беременности (примерно в 26% случаев), без их применения наступление спонтанной беременности можно ожидать в 7% случаев. То есть само по себе использование антиоксидантов не особенно эффективно и доказательная база их применения не особенно высока, т.к. реально они влияют только на подвижность сперматозоидов и помогают только в тех случаях, когда есть проявления оксидативного стресса».
Что необходимо сделать урологу-андрологу, чтобы помочь мужчине за 40 иметь здоровых детей? Профессор В.А. Божедомов дал следующие рекомендации по этому поводу: «Необходимо объяснить мужчине необходимость соблюдения здорового образа жизни, избегать избыточной массы тела, не курить, не злоупотреблять алкоголем, избегать перегревания и инфекционно-воспалительных процессов. Чтобы улучшить качество спермы, мужчину необходимо обследовать с учетом всех рекомендаций, и это даст шанс в 50% случаев добиться наступления беременности у партнерши без применения высоких технологий, к примеру, используя инсеминацию. И только если все вышеобозначенное не помогло в течение года, можно применить технологии ЭКО и ИКСИ». Завершая свой доклад, профессор В.А. Божедомов продемонстрировал многофункциональную схему – алгоритм ведения мужчин из бездетных пар: «При использовании данной схемы мы не задаемся вопросом, по какой причине произошло ухудшение качества спермы, а говорим о лабораторном феномене (олигозооспермии, тератозооспермии и т.д.). В схеме дается алгоритм, какие исследования необходимо применить для оценки причин нарушений, а также возможные алгоритмы лечения пациентов. Данную схему лечения можно подробно изучить на сайте androlog-lab.ru».
Заведующий кафедрой урологии Кубанского ГМУ, главный внештатный уролог и трансплантолог Минздрава Краснодарского края, руководитель Краевого уронефрологического центра, заместитель главного врача по урологии НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского», д.м.н., профессор Владимир Леонидович Медведев представил доклад по поводу сексуальной жизни мужчин с онкоандрологическими заболеваниями. Он сообщил о том, что появление минимально инвазивных методов облегчило выполнение некоторых хирургических техник, особенно этап восстановления тазового дна после радикальной простатэктомии, направленный на улучшение функциональных результатов без ухудшения онкологических. Коррекция анатомических структур в области таза после удаления простаты сокращает время достижения немедленного удержания мочи. А время полного удержания мочи сокращается до 3–6 месяцев, что является очевидным преимуществом для пациентов. Описано много техник для улучшения континенции после роботической радикальной простатэктомии: сохранение шейки мочевого пузыря, нервосберегающие техники, сохранение максимальной длины уретры, сохранение пубопростатических связок и эндопельвикальной фасции, задняя реконструкция рабдосфинктера.
«В результате окончания реконструктивной фазы анастомоз защищен тремя задними слоями и двумя передними с полным восстановлением анатомии периуретральных структур. И это значительно ускоряет функциональные результаты у когорты больных, которым выполняется тотальная тазовая реконструкция после роботической простатэктомии, – пояснил докладчик. – При этом, если сравнивать результаты по удержанию мочи в первые 3 месяца в группе пациентов, перенесших роботическую радикальную простатэктомию и лапароскопическую операцию, то будет очевидно, что эректильная функция и функция удержания мочи улучшаются быстрее у пациентов, которым выполнена именно роботическая операция».
Обращаясь к историческим фактам, профессор В.Л. Медведев напомнил, что впервые в 1948 г. Арнольд Кегель описал комплекс специальных упражнений для укрепления тазового дна. На сегодняшний день эти упражнения остаются достаточно эффективными и применяются не только у женщин, но и у мужчин в послеоперационном периоде. Однако докладчик подчеркнул, что контролируемые упражнения для мышц тазового дна являются более эффективными в улучшении процессов удержания мочи для пациентов с раком предстательной железы после радикальной простатэктомии, чем упражнения без контроля. Имеются убедительные доказательства того, что выполнение упражнений под контролем физиотерапевта вызывает снижение частоты кратковременного недержания мочи. Выполнение же упражнений без контроля имеет тот же эффект, что и отсутствие тренировок.
Далее докладчик рассказал о том, то сегодня в арсенале уролога-андролога существует широкий спектр экстрауретральных сфинктеров, позволяющих значительно улучшить качество жизни больных и зачастую прекратить процесс инвадилизации пациента. «Такие сфинктеры могут быть механическими, электромагнитными (с применением магнитов и магнитной жидкости), пьезоэлектрическими (позволяющими управлять устройством с телефона и нажатием кнопки начинать акт мочеиспускания). Есть также модели, оценивающие внутрипузырное давление и контролирующие сжимание и расслабление манжетки сфинктера», – отметил он.
«Однако обобщенные результаты исследований показали, что мужчины не получают достаточной информации и поддержки, чтобы начать реабилитацию половой функции после простатэктомии, – рассказал Владимир Леонидович. – Мужчинам нужен целостный подход к реабилитации, и практикующим врачам необходимо способствовать обучению и лечению, используя непредвзятый и всеобъемлющий подход. В частности, у пациентов после радикальной простатэктомии использование вакуумных эректильных устройств (ВЭУ) уже давно подтвердило положительные результаты, в то время как новая литература отображает положительный эффект использования тракционной терапии. Сегодня в качестве регенеративной терапии (восстановление эрекции и регенерация кавернозных нервов) в качестве реабилитации половой жизни у мужчин после первичного лечения рака предстательной железы также могут быть применимы иммуномодуляторы, терапия стволовыми клетками, плазма, обогащенная тромбоцитами, экстракорпоральная ударно-волновая терапия низкой интенсивности, трансплантация нерва. Однако многие исследования с применением иммуномодулятора такролимуса при профилактике эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии с двусторонним нервосбережением показали, что пероральное применение такролимуса не улучшает эректильную функцию. К тому же как ингибитор кальциневрина такролимус связан со значительными побочными эффектами – почечной токсичностью, нейротоксичностью, желудочно-кишечными расстройствами и гипомагниемией. В отношении плазмы, обогащенной тромбоцитами, на сегодня было проведено слишком ограниченное число исследований с относительно многообещающими краткосрочными данными об эффективности у небольшого числа участников. В частности, в одном из исследований было обнаружено, что введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, увеличивает различные факторы роста у мужчин с эректильной дисфункцией. В другой работе было показано улучшение состояния мужчин без серьезных неблагоприятных исходов после интракавернозной инъекции, выполненной в общей сложности у 5 пациентов с эректильной дисфункцией. Также было показано, что добавление лизата плазмы тромбоцитов к инъекции мезенхимальных стволовых клеток жирового происхождения способно улучшить эректильную функцию».
Среди инновационных методов терапевтического подхода при лечении пациентов с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии докладчик назвал терапию статинами (которая основана на предположении о том, что она может обеспечивать улучшенное насыщение кислородом кавернозных тканей, защиту эндотелия сосудов и, возможно, обусловливает регенеративные или защитные эффекты нейронов), эритропоэтином (использование этого цитокина-гормона основано на доказательствах его менее известных полезных эффектов в качестве антиапоптотического агента и фактора роста тканей) и блокаторами рецепторов ангиотензина 2 типа – сартанами (которые имеют благоприятные эффекты при реабилитации эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии, так как препятствуют артериолярной и венозной вазоконстрикции). Также профессор В.Л. Медведев подчеркнул необходимость подготовки врачей урологов-андрологов и реабилитологов для оказания высококвалифицированной помощи больным данной категории.
Комментарии