В своем докладе на XVIII Конгрессе «Мужское здоровье» врач-уролог клинико-диагностического центра «Здоровье» в Ростове-на-Дону Кирилл Александрович Ширанов рассказал о том, когда и как следует выполнять оперативное лечение у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Он сообщил, что в современных Клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2022 г. отмечено: открытая аденомэктомия показана пациентам с объемом предстательной железы (ПЖ) более 80 см3 и симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей умеренной или тяжелой степени их выраженности в случае недоступности выполнения биполярной энуклеации ПЖ и гольмиевой лазерной энуклеации простаты (HoLEP). При этом малоинвазивная аденомэктомия эффективна у пациентов с большим объемом ПЖ, которым требуется оперативное лечение.
К эндоскопическим методикам докладчик отнес энуклеацию ПЖ монополярной петлей, зеленым лазером, диодным лазером, биполярной петлей, гольмиевым или тулиевым лазером. Также он привел исторические даты развития эндоскопической энуклеации: в 1919 г. было впервые описано выполнение открытой аденомэктомии, в 1983 г. была выполнена эндоскопическая энуклеация ПЖ монополярной петлей, в 1999 г. была описана техника выполнения HoLEP, в 2008 г. был применен тулиевый лазер, в 2016 г. термин «эндоскопическая энуклеация ПЖ» появился в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. В 2020 г. в журнале «Андрология» вышла подборка (14 исследований) статей по анатомической энуклеации ПЖ с использованием практически всех известных методик.
Говоря о преимуществах эндоскопической энуклеации, доктор К.А. Ширанов сообщил, что к ним относятся низкий риск кровотечения, короткие сроки послеоперационного дренирования мочевого пузыря установкой уретрального катетера и госпитализации, быстрая реабилитация, функциональные результаты, сопоставимые с аденомэктомией. Однако на данный момент пока не было проведено исследований, описывающих различия в эффективности при использовании техник энуклеации.
«Большинство публикаций посвящено технике выполнения HoLEP – т.н. «истинной» лазерной энуклеации, при которой в меньшей степени выражен технический компонент. Данная методика также позволяет выполнить цистолитотрипсию без смены оборудования, – подчеркнул докладчик. – В отношении применения для энуклеации тулиевого лазера описаны различные техники: вапоэнуклеация, энуклеорезекция. Однако в адрес данной методики существует немало критических отзывов, связанных с выраженной карбонизацией, которая приводит к потере слоя для энуклеации. Однако тулиевый лазер обладает высокой скоростью рассечения тканей, которая облегчает работу при отсутствии слоя. Оптимальным вариантом выбора является лазер-ассистированная механическая энуклеация, поскольку тулиевый лазер позволяет выполнять прицельный гемостаз отдельных сосудов. Такой лазер применим у пациентов с высоким риском интраоперационного кровотечения, имеющих склероз ПЖ, стриктуру анастомоза, а также у пациентов с диагностированным раком ПЖ (РПЖ). При РПЖ наиболее эффективным будет двухэтапное оперативное лечение: сначала с целью уменьшения объема ПЖ до 40 см3 выполняется максимально аккуратная и радикальная энуклеация с применением тулиевого лазера в комбинации с малоинвазивными методиками (HIFU, криоаблация, брахитерапия); затем – паллиативная операция для восстановления мочеиспускания».
В качестве преимуществ биполярной энуклеации докладчик отметил доступность оборудования в российских клиниках и короткую кривую обучения на этом оборудовании. Кроме того, данная методика имеет меньшее воздействие на капсулу ПЖ.
По поводу проблем, связанных с выполнением эндоскопической энуклеации, доктор К.А. Ширанов подчеркнул, что к ним относится недержание мочи: «Этиология данной проблемы связана с дисфункцией мочевого пузыря и уретры, повреждением наружного сфинктера уретры, длительным дренированием мочевого пузыря уретральным катетером, возникновением локального инфекционного воспаления или отеком ложа ПЖ или уретры. Основным фактором риска при этом является опыт хирурга и кривая обучения (снижается после выполнения 20–50 операций), а также объем ПЖ, время операции и объем кровопотери». Резюмируя сказанное, докладчик сообщил, что оптимальным методом лечения пациентов с ДГПЖ является анатомическая эндоскопическая энуклеация ПЖ.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf
Комментарии