Казихинуров Р.А., к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИДПО БГМУ, Центр андрологии, генитальной хирургии и репродуктологии Клиники БГМУ, Уфа, Россия
Стриктуры уретры у женщин не имеют специфических симптомов, поэтому время до постановки диагноза может достигать от 4,5 до 12 лет. В половине случаев этиологические факторы этого заболевания достоверно установить не удается, но каждый четвертый случай связан с ятрогенией, а у каждой шестой пациентки причиной может быть травма. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование, выполнение урофлоуметрии, микционной цистоуретрографии, магнитно-резонансную томографию – МРТ (по показаниям). Известные малоинвазивные методы лечения (бужирование, оптическая уретротомия) малоэффективны (эффективность не превышает 40%). Пластика уретры васкуляризованными лоскутами (влагалищный, лабиальный) и оральными трансплантатами имеют высокие показатели успеха (62,5–100%). Оперативное лечение пациенток со стриктурой уретры должно осуществляться в специализированных референс-центрах.
Симптомы стриктуры уретры у женщин неспецифичны и поэтому заболевание диагностируется весьма поздно. Во многих случаях происходит значительная задержка в постановке диагноза от момента появления симптомов и это время составляет от 4,3 до 12 лет. У пациенток могут быть смешанные расстройства мочеиспускания, в частности: накопительные симптомы (63%), ургентность позывов на мочеиспускание (55%), неполное опорожнение мочевого пузыря (36%), слабая струя мочи(32%), недержание мочи (31%; стрессовое, ургентное или смешанное), необходимость натуживаться при мочеиспускании (21,5%), инфекции мочевыводящих путей (20,5%), ноктурия (20,5%) и затрудненное мочеиспускание (20%). В редких случаях встречаются боль в уретре (2,7%), терминальное подкапывание мочи (2%), гематурия (1,6%) и почечная недостаточность (0,5%).
Этиология и эпидемиология
У женщин идиопатические стриктуры уретры диагностируются в 48,5% случаев, ятрогенные, связанные с бужированием уретры, травматичной катетеризацией с последующим фиброзом, операциями на уретре (по поводу дивертикулов, свищей и стрессового недержания мочи) в 24,1%, а посттравматические (в основном после перелома костей таза) в 16,4%. Редкими причинами стриктур уретры являются лучевая терапия и мочевая инфекция. Чаще всего развиваются стриктуры средней или средней и дистальной трети уретры (58%). Тотальные стриктуры встречаются редко (4%).
Необходимо собирать полный анамнез и проводить тщательное исследование таза для оценки наличия пролапса тазовых органов, новообразований, рубцов и кожных заболеваний вульвы, например, склерозирующего или простого лишая, вульвовагинальной атрофии. Выполнение урофлоуметрии позволяет оценить максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, его временные параметры, опорожненный объем мочи, оценить результат проведенного лечения и динамику течения послеоперационного периода.
икционная цистоуретрография (МЦУГ) позволяет диагностировать локализацию и протяженность суженного участка уретры. Уретроцистоскопию выполняют при невозможности выполнения МЦУГ, МРТ малого таза, либо спорных случаях и она позволяет оценить дистальный отдел стриктуры и исключить функциональные причины инфравезикальной обструкции. МРТ выполняют для исключения возможных сопутствующих патологических состояний, например, дивертикула или рака уретры, метод также дает возможность оценить выраженность фиброза уретры на фоне стриктуры. Кроме того, МРТ может быть альтернативой трансвагинальному ультразвуковому исследованию (ТВУЗИ), позволяя визуализировать расширенную уретру выше проксимального отдела стриктуры. ТВУЗИ с введением геля обладает более высокой точностью в диагностике стриктуры и спонгиофиброза, чем цистоскопия и видеоуродинамическое исследование.
Анализ публикаций ведущих урологических изданий показывает, что малоинвазивные методы (бужирование уретры, оптическая уретротомия) чаще связаны с неблагоприятными исходами, в тоже время пластика уретры хорошо васкуляризованными лоскутами (влагалищный, лабиальный) и оральными трансплантатами имеют высокие показатели успешности. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов по оценке результатов лечения женщин со стриктурой уретры проходимость уретры после первичного бужирования уретры не превышает 40%, а повторного 26,6%. Анализ публикаций различных методов уретропластики с использованием васкуляризованных лоскутов и оральных графтов по восстановлению анатомической проходимости уретры показал, что после дорсальной уретропластики трансплантатом влагалища она составила 73–100%, вентральной уретропластики трансплантатом влагалища –83%, дорсальной уретропластики трансплантатом половых губ/преддверия влагалища – 80%, вентральной – 100%.
осстановление анатомической проходимости уретры после дорсальной уретропластики слизистой щеки достигнуто в 82%, вентральной – 93%. Рекомендованный лечебный алгоритм, который может быть успешно использован в рутинной клинической практике, представлен на рисунке.
Однако, следует отметить, что оперативное лечение пациенток со стриктурой уретры должно осуществляться в специализированных клиниках, в которых имеются все условия для выполнения подобных оперативных вмешательств, и, в первую очередь, высококвалифицированные специалисты, имеющие многолетний опыт лечения больных с этим заболеванием.
Комментарии