Табуированные темы в урологии: клиническое значение, барьеры общения и практические подходы

Лубенников А.Е.
Д.м.н., уролог-андролог. Руководитель медицинского центра ПроПотенциал, Москва

Шадеркин И.А.
К.м.н., уролог, руководитель цифровой кафедры ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Красняк С.С.
К.м.н., ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва

Филиппова Е.С.
Д.м.н., доцент кафедры урологии, нефрологии и трансплантологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, уролог, нейроуролог, Москва

Царева А.В.
К.м.н., уролог, детский уролог, Многопрофильный медицинский центр MEDICA, Новосибирск

Деликатные вопросы сексуального и интимного здоровья – одна из самых недооцененных зон урологической практики. Их замалчивание ведет к отложенной диагностике, хроническому течению, гипердиагностике «удобных» диагнозов и ненужным вмешательствам. Эфир «Табуированные вопросы в урологии» объединил экспертов, которые обсудили широкий спектр ситуаций – от того, как говорить с пациентом о «неудобном», до клинических связей секса с мочекаменной болезнью, ИМП, травмами полового члена, коитальным недержанием и психосоматическими проявлениями. Отдельно разобраны спорные темы – «посткоитальный цистит», женская мастурбация, гигиена секс-девайсов, участие партнера в приеме, а также минимальный объем сексологической компетенции, который должен быть у врача-уролога.

Почему тема «табу» – зона ответственности уролога

Эксперты сошлись в том, что деликатные жалобы редко инициируются пациентом – их необходимо целенаправленно и тактично выявлять. Пациенты (и особенно пациентки) часто сомневаются, «уролог ли это» и «можно ли так спрашивать», а сами врачи порой рефлекторно уводят разговор из сексологического поля к «безопасным» темам. В итоге формируется порочный круг: пациент молчит – врач не спрашивает – страдает диагностика.

Правильная позиция уролога – воспринимать интимные вопросы как неотъемлемую часть урологического анамнеза. Это не «чужая территория» психотерапевта, а область пересечения соматики, поведенческих факторов, микробиологии, болевых синдромов и межличностной динамики пары.

На уровне организации приема урологу важно заранее «разрешить» разговор о сексе. Помогают нейтральные формулировки («часть пациентов отмечают…», «некоторые позы усиливают/ослабляют…»), напоминание о конфиденциальности, предложение пригласить партнера туда, где это даст диагностическую пользу, и договоренность о том, что любую тему можно обсудить без оценки и стыда.

Психологические барьеры: как их распознать и мягко снять

В основе молчания нередко лежат конкретные страхи: «меня не поймут», «врач осудит», «это не к урологу», «вдруг это серьезно». К этому добавляются прошлый негативный опыт и сценарии избегания.

Рабочие элементы беседы, которые эксперты сочли наиболее полезными:

Ненапряженный вход в тему. Врач предлагает разговор, не навязывая: «Если для вас это приемлемо, я бы коротко спросил о сексуальной стороне – иногда она помогает понять, почему возникают эти симптомы».
Смена «фокуса вины» на «фокус механизма». Вместо «вы неправильно делаете» – «иногда так бывает, когда… давайте подумаем, что смягчит фактор».
Нормализация и универсализация. «Такие вещи встречаются часто, просто о них редко говорят».
Мини-просьба к пациенту. «На следующем визите скажите, что оказалось наиболее неудобным – позы, сухость, время суток, длительность…»

Существенный нюанс – место и время приема. Деликатная тема плохо раскрывается в «коридорном» режиме. Если клиника не позволяет расширять визит, можно вывести обсуждение в два шага: короткий вход с намеченным планом и последующий прием/видеозвонок, где акцент – коммуникация и фенотипирование жалобы.

Социокультурные детерминанты и их клиническая тень

Традиционные установки, религиозные запреты, «семейные сценарии молчания» и мифология из соцсетей формируют ожидания, которые конфликтуют с физиологией. Это ведет к:

поздним обращениям (например, при бляшке Пейрони или болях при контакте);
самодеятельным «лечениям» из интернета (агрессивные промывания, сомнительные «профилактики» ИМП, использование инородных предметов);
неудовлетворенности лечением из-за несоответствия ожиданий и реальности (например, «таблетка должна вернуть секс как в 20 лет»).

Врачебная стратегия – предвосхищать мифы в беседе: «Часто читают, что после душа риск цистита ниже. На деле – после душа и применения гигиенических средств появляется сухость, которая в итоге повышает травматизацию; куда важнее лубрикация во время секса». Такое превентивное прояснение снижает вероятность «домашних экспериментов».

Клинические последствия молчания: что реально теряем

Эксперты привели ряд зон, где поздний разговор меняет исходы:

Болезнь Пейрони. Раннее выявление и коррекция боли/искривления открывают «окно» для консервативной терапии и мягких вмешательств.
Хроническая тазовая боль и гипертонус мышц тазового дна. Без разговора о триггерах (секс, измена, страх беременности, конфликт в паре) легко пропустить психосоматический и сексуальный домены фенотипа.
Кровянистые выделения после секса. У мужчин – травма уздечки/ бляшка; у женщин – от банальной травматизации влагалища до онконастороженности.
«Посткоитальные» жалобы. Приписывание каждого эпизода ИМП «заражению от партнера» запускает каскад ненужных антибиотиков и процедур вместо работы с механикой контакта, лубрикацией и гигиеной.

Ключевой вывод: интимные подробности – это не любопытство врача, а путь к коррекции симптомов.

Секс и урологические заболевания: клинические связи, о которых нужно помнить

Мочекаменная болезнь и половая активность

Докладчики напомнили об убедительном клиническом наблюдении: регулярные половые контакты (ориентир – 3–4 раза в неделю) у части пациентов повышают частоту отхождения дистальных камней мочеточника (до 10 мм) и снижают потребность в анальгетиках. В некоторых исследованиях этот эффект сравним с тамсулозином после ДЛТ, что особенно удобно у полиморбидных пациентов, где очередная таблетка нежелательна.

Практические нюансы:

это вариант камнеизгоняющей тактики, а не универсальная «панацея»;
у небольшого числа пациентов половой акт может спровоцировать почечную колику – стоит предупредить и обучить алгоритму действий;
у женщин эффект также показан, но необходимо делать акцент на адекватной лубрикации и выборе поз, уменьшающих дискомфорт.

Инфекции мочевых путей и микробиота пары

Связь половой активности с ИМП – многокомпонентная. У ряда женщин эпизоды учащаются сутки-двое после контакта; риск выше у пар с короткой длительностью отношений и у тех, кто меняет партнеров.

Эксперты отдельно подчеркнули вклад влагалищного дисбиоза у партнерши в возникновение простатитоподобных симптомов у мужчины.

В клинике это означает необходимость смотреть на пару как на единицу:

корректировать гигиену обоих;
обсуждать лубрикацию и время мочеиспускания после контакта;
помнить, что «лечить простатит у мужчины и молчать о бактериальном вагинозе у партнерши» – неэффективно.

Травмы, позы и переломы полового члена

Интуитивное представление «наездница – самый рискованный вариант» не подтверждается в части серий случаев: выше риск отмечался при мужчине сверху и в позиции мужчина сзади из-за геометрии полового акта и сгибающих моментов.

Уролог может проводить образовательные беседы с пациентами с перенесенной травмой: что менять в практике, чтобы не получить рецидив.

Коитальное недержание мочи у женщин

У пациенток со стрессовым недержанием и гиперактивным мочевым пузырем подтекание во время фрикций и/или на оргазме встречается часто и резко ухудшает качество жизни, а также снижает самоценку.

Важно дифференцировать коитальное недержание от женской эякуляции/«сквирта»: уместен простой амбулаторный прием – анализ собранной жидкости на креатинин. Низкие значения поддерживают гипотезу эякуляции, а не мочи. Это снижает тревогу и корректирует ожидания от терапии.

Спорные и часто ошибочно трактуемые сюжеты

«Посткоитальный цистит»: диагноз или словесная ловушка

Эксперты подчеркивают: как самостоятельная нозология этот термин некорректен. У большинства женщин рецидив «после секса» обусловлен механикой и травматизацией дистальной уретры и преддверия влагалища, сухостью слизистых, неудачным выбором поз, анальным сексом до влагалищного без смены презерватива, а также нестабильной микробиотой.

Практика, которая работает лучше «антибиотика после каждого контакта»:

учить смещать механику: позиции, где уретра меньше «зажата» между лоном и головкой (женщина сверху; «ленивые птички» на боку);
делать ставку на обильную лубрикацию;
не рекомендовать секс в душе как «профилактику»: вода сушит, растет травматизация;
по возможности мочиться в течение 15–20 мин после контакта, увеличить питье в перикоитальный период;
при анальном сексе – только завершать им либо менять презерватив при переходе к вагинальному.

Особое предостережение: транспозиция наружного отверстия уретры как «лечение рецидивирующих ИМП» без истинных анатомических показаний только усугубит проблемы. Операция уместна лишь при врожденных аномалиях (дистопия уретры во влагалище и т. п.), когда страдает функция и болезненен сам половой акт.

Женская мастурбация и урологические риски

Тема исторически табуирована, из-за чего страдают образование и гигиена. Ключи профилактики: чистые руки и девайсы, избыток смазки, никакой «еды, самоделок, острых/электроприборов», внимательное отношение к ощущениям боли/жжения.

Отдельный блок – инородные тела мочеиспускательного канала/ мочевого пузыря при уретральной стимуляции. В практике описаны случаи длительного «ношения» предметов в пузыре с клиникой гематурии, дизурии, рецидивирующих ИМП. Важно прямо и без осуждения спросить о подобных эпизодах при необъяснимой гематурии или «циститоподобии» у женщин и у мужчин. В этих ситуациях надо рекомендовать эндоскопическое удаление как метод выбора, так как «самовыведение» пациентом чревато травмой.

Секс-девайсы: можно, но гигиенично

Секс-игрушки у мужчин и женщин допустимы и полезны, если соблюдены материал, стерилизация, индивидуальность использования. Коллективное «яйцо-мастурбатор» без обработки – короткий путь к вагинитам и ИМП. Для эрекционных колец – напоминание о лимите времени (не спать с кольцом), для мужских автоматических мастурбаторов – контроль за давлением и длительностью.

Партнер и телемедицина: где и как они усиливают врача

Опыт показывает: совместный визит не всегда возможен, но часто очень информативен. Уролог получает две версии одной проблемы, выявляет разрыв ожиданий и может переформатировать коммуникацию в паре. При рецидивирующих ИМП у женщин – партнер важен для корректировки общей гигиены, при «простатите» у мужчины – для оценки симптомов у партнерши (дисбиоз влагалища).

Тактика: начинать с индивидуальной беседы, затем – общая, когда базовые страхи проговорены один на один.

Дистанционный контакт снижает стеснение и помогает раскрыть тему. Такой подход работает, если заранее задана структура (история, триггеры, гигиена, позы, лубрикация), оговорены вопросы приватности, а в конце – четкий фиксационный план: очный осмотр, УЗИ, микробиология, дневник симптомов, упражнения/модификации до следующего визита.

Минимальная сексологическая компетенция для уролога

Эксперты подчеркивают, что уролог должен уметь отличать первично-психогенную и первично-органическую эректильную дисфункцию, распознавать сексуальный домен хронической тазовой боли, коитальные особенности недержания у женщин и межличностные триггеры симптомов.

Это не значит «лечить все самому», но значит вовремя направить пациента к сексологу/психотерапевту/физиотерапевту и не упустить соматическую составляющую.

Из практики – полезные микрокомпетенции для урологов включают:

корректная беседа о позах, смазке, длительности и ритме;
образовательная часть о микробиоте пары и опасности «вечных антибиотиков»;
базовое тестирование тревоги/депрессии, определяющих сексуальную функцию;
навыки «первичной помощи» при травме полового члена (алгоритм исключения перелома/гематомы, когда и как срочно направлять).

Практика опроса и осмотра: как спрашивать и что искать

Анамнез строится вокруг механики симптомов и контекста: когда возникают жалобы (во время фрикций, на оргазме, через сутки-двое), какие позы усугубляют, есть ли сухость, боль у партнерши, смена партнеров, использование девайсов, анальный секс до влагалищного, гигиена рук/рта/гениталий у обоих, мочеиспускание после контакта, объем выпитой жидкости.

Осмотр – деликатный, но конкретный: у мужчин – бляшки/узлы/уздечка, участки болезненности, деформация; у женщин – состояние вульвы, преддверия, уретры, признаки травматизации, гипоэстрогенные изменения, болевые точки тазового дна.

При подозрении на коитальное недержание и сомнении со «сквиртом» – обсуждение креатининового теста как успокаивающего инструмента.

Где уместны исследования: УЗИ с доплером при травме/подозрении на тромбоз поверхностных вен, микробиология (оба партнера по показаниям), дневник симптомов и связей с коитусом, фенотипирование хронической боли с выделением сексуального домена.

Образовательная работа: профилактика вместо бесконечных рецидивов

Просветительская роль врача – не «бонус», а инструмент терапии. Пациентам и парам объясняют:

как лубрикация уменьшает травму и жалобы «после»;
почему душ не профилактика, если он усиливает сухость;
зачем мочиться после контакта и когда это особенно полезно;
как позы меняют давление на уретру;
почему антибиотик «на ночь после секса» часто губит микробиоту и эффект кратковременный;
что у партнеров один на двоих микробный ландшафт и его стоит уважать.

Такой подход снижает частоту визитов «на пожар» и переводит пациента в режим самоменеджмента с редкими корекциями врача.

Заключение: объединяя соматику, поведение и отношения

Работа уролога в зоне «табу» – это не только диагностика и лечение, но и переучивание неверных установок, коррекция поведенческих триггеров и мягкое сопровождение пары. Правильные слова в правильной обстановке экономят месяцы ненужных антибиотиков и манипуляций, снижают череду рецидивов и возвращают пациентам качество жизни.

Клинические связи секса и урологических заболеваний реальны и значимы: от камнеизгнания и ИМП до травм и коитального недержания. Прицельная беседа, уважение к интимности, грамотное вовлечение партнера и базовая сексологическая компетенция – четыре опоры, на которых держится успех.

Материал подготовлен и адаптирован командой Уровеб
Видео можно посмотреть тут: https://uro.tv/video/internet-konferentsiya_tabuirovannie_voprosi_v_urologii_nauchniy_podhod

Журнал

Дайджест урологии №3 июнь 2025