Степанов В.C.
Уролог, андролог, хирург, ведущий специалист уролог «СМ-Клиника», доцент кафедры урологии АНО ДПО Центр обучения медицинских работников многопрофильного медицинского холдинга «СМ-Клиника», Москва, Россия

Владимир Сергеевич Степанов рассказал о собственном опыте ведения пациентов до и после Rezum.

ДГПЖ – самое распространенное заболевание среди всех доброкачественных новообразований у мужчин. 

• Прогрессирующий характер заболевания подтверждается исследованиями. 
• От 40% до 90% в возрасте 50–80 лет и старше отмечают симптомы нижних мочевых путей (СНМП). 
• Определяется прямая связь проявлений ДГПЖ с возрастом пациентов. 
• Начало заболевания в 35–40 лет с последующим прогрессированием. 

ДГПЖ может активировать патогенетические пути, ведущие к прогрессирующему ремоделированию нижних и верхних отделов мочевыводящих путей с последующими функциональными нарушениями. Толщина стенки мочевого пузыря увеличивается параллельно с увеличением обструкции. Поэтому устранение инфравезикальной обструкции, вызванной аденомой предстательной железы, является одной из целей лечения и профилактики ремоделирования стенки мочевого пузыря. 

Инфравезикальная обструкция приводит к острой задержке мочи, которая требует оперативного вмешательства; к хронической задержке мочи с исходом в хроническую почечную недостаточность. Так же при увеличении количества остаточной мочи возможно формирование конкрементов в мочевом пузыре и развитие инфекций мочевыводящих путей. 

Нужно помнить, что аденома предстательной железы – прогрессирующее заболевание. Прогрессирование его связано с повышением внутрипузырного давления, с ишемией, с гипоксией и с формированием стойких изменений в стенке. Важно понимать, что при устранении обструкции гипертрофия детрузора не устраняется. Таким образом, чем раньше мы начнём заниматься проблемой инфравезикальной обструкции у наших пациентов, тем лучше. На сегодняшний день Rezum вытесняет данную в рекомендациях фразу «терапевтические результаты», так как результаты конвекционной аблации направлены не только на купирование субъективных симптомов, но и на профилактику патологического ремоделирования мочевого пузыря. 

Лечение начинается с консервативной терапии: альфа-1-адреноблокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы, которые улучшают состояние при инфравезикальной обструкции, уменьшают выраженность СНМП, объем предстательной железы, снижают риск острой задержки мочеиспускания. 

Однако перечисленные препараты могут приводить к снижению либидо и нарушать сексуальную функцию мужчин (например, вызывать ретроградную эякуляцию), что влияет на их комплаентность к терапии. 

Система Rezum позволяет избежать подобных явлений. И нежелание пациента находиться на длительной консервативной терапии является одним из показаний к терапии Rezum. 

Однако даже при терапии Rezum применение альфа-1 адреноблокаторов необходимо как на этапе предоперационной подготовки и обследования, так и в пост-операционном периоде в течение трех месяцев. 

Показания к применению системы Rezum 

• Объем предстательной железы (30-80 см3). 
• Отсутствие эффекта от приема медикаментозной терапии. 
• Отказ от приема консервативной терапии. 
• Желание сохранить половую функцию. 
• Нежелание проходить традиционное хирургическое лечение со стационарным периодом и присущей хирургии гематурии и другими возможными побочными эффектами. 

Противопоказания к применению системы Rezum 

• Объем предстательной железы более 80 см3. 
• Стриктура мочеиспускательного канала. 
• Наличие импланта полового члена. 
• Активная форма инфицирования мочеполовой системы (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит). 

Преимущества Rezum относительно хирургических методов лечения и консервативной терапии: 

• отсутствует ретроградная эякуляция, 
• отсутствует нарушение эректильной функции, 
• отсутствует снижение либидо, 
• вмешательство не требует нахождения в стационаре, 
• есть возможность выполнения под местной анестезией. 

Подготовка и ведение пациентов при терапии Rezum 

• В предоперационном периоде и минимум 3 месяца после вмешательства мы рекомендуем наиболее уроселективный препарат, силодозин, торговое название Урорек. 
• В течение 2 недель после вмешательства показана антибактериальная терапия (фторхинолоны – левофлоксацин) 2 недели после терапии Rezum. 
• При сохранении симптомов, ассоциированных с гиперактивностью мочевого пузыря, показано применение препаратов из группы спазмолитиков и средств, регулирующих функцию мочеполовой системы. 

Почему УРОРЕК? 

Урорек достоверно эффективнее тамсулозина устраняет ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание и ноктурию (p=0,03). 

Силодозин улучшает состояние пациентов с СНМП уже на старте терапии. 

• Через 2-6 часов после приема первой дозы силодозина Qmax увеличилась на 2,8 мл/с. 
• С 3-4 дня терапии улучшилась общая оценка по шкале IPSS. 
• Положительный эффект сохранялся на протяжении всех 12 недель терапии. 

Таким образом, уже через 3−4 дня улучшается общее ощущение пациента по шкале IPSS без терапии Rezum. И после Rezum терапии, когда ткани отечны, срока дренирования уретральным катетером 3−5 дней достаточно. 

Ведь наши пациенты, как правило, активные, целеустремлённые, с активной жизненной позицией. Они не могут позволить себе длительно находиться дома или в стационаре. Чем быстрее мы поможем медикаментозными средствами выйти из послеоперационного периода, тем лучше. И Урорек (силодозин) является как раз таким препаратом. 

В рамках обследования пациентов перед Rezum необходимо проводить урофлоуметрию, чтобы определить индекс инфравезикальной обструкции (ИВО), который является ключевым механизмом возникновения симптомов нижних мочевых путей. Индекс ИВО определяется как соотношение между максимальной скоростью потока мочи и давлением детрузора во время мочеиспускания. Он является расчетной величиной, комплексно описывает степень обструкции потока мочи из мочевого пузыря. И при урофлоуметрии порог 10 мл в секунду имеет специфичность на уровне 70%. 

Силодозин более эффективно влияет на ИВО (на старте терапии или после конвекционной аблации) в сравнении с другими альфа1-адреноблокаторами (доксозозин, нафтопидилалфозозин, тамсулозин, тарозозин). Силодозин значительно улучшает клинические проявления и качество жизни у всех пациентов с СНМП/ДГПЖ, в том числе с тяжелым течением заболевания. 

Максимальная степень селективности силодозина, что обуславливает его эффективность, и профиль безопасности. Мы видим победоносный отрыв в показателях селективности к рецепторам альфа1А- и альфа1B-адренорецепторов силодозина (162:1) относительно тамсулозина (9.55:1), альфузозина (0.309:1) и нафтопидила (0.372:1). Урорек максимально точно действует на простатический отдел уретры, убирая явления инфравезикальной обструкции у наших пациентов. 

Профиль связывания антагонистов α1-адренорецепторов с подтипами рекомбинантных α1-адренорецепторов человека

Желатиновая капсула начинает свое растворение быстрее других альфа-адреноблокаторов, и терапевтическое действие соответственно начинается быстрее. Силодозин в сравнении с другими альфа-1-адреноблокаторами быстрее поступает в кровь, максимально долго удерживает необходимую терапевтическую концентрацию. 

Ретроградная эякуляция может указывать на более высокую степень эффективности лечения силодозином за счёт его высокой уроселективности. Однако при беседе с пациентами не было ни одного отказа от приема препарата. Таким образом, необходимо донести до пациента, что препарат действует максимально селективно и эффективно. Через 3−6 месяцев, когда организм рассосёт аденому, на которую воздействовали системой Rezum, препарат будет отменён. 

В отличие от других альфа-1-адреноблокаторов, Урорек не противопоказан при ортостатической гипотензии и не обладает проаритмогенным эффектом, что важно при ведении трудных коморбидных пациентов. Урорек не вызывает побочных эффектов, таких как ощущение сердцебиения, фибрилляция предсердий, ортостатическая гипотензия, ишемические нарушения мозгового кровообращения, УРОРЕК не противопоказан при удлинении интервала QT. 

Урорек – уникальный альфа1-адреноблокатор. 

• Оригинальный препарат, единственный альфа-адреноблокатор с действующим веществом силодозин. 
• Обладает максимальной уроселективностью в классе, обеспечивает высокую эффективность при низком риске нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. 
• Быстро поступает в кровь и максимально долго удерживает необходимую терапевтическую эффективность. 

Терапия Rezum – современный малоинвазивный способ лечения аденомы простаты, в том числе на ранних сроках, не вызывающий ретроградной эякуляции, нарушения эректильной функции, снижения либидо. 

Терапия Rezum в сочетании с применением препарата Урорек (Силодозин) на пред- и постоперационном этапе позволяет добиться максимальной эффективности и безопасности ведения пациента. 

Материал подготовила Галанчук Дарья Владимировна