Время закалять сталь

01.08.2022
521
0

XVIII Конгресс с международным участием «Мужское здоровье» состоялся 27–29 апреля в Сочи в долгожданном очном формате и на этот раз получил название, вполне созвучное современным событиям – «Как закалить сталь».

По традиции программа Конгресса была весьма насыщенной, а доклады имели не только глубокое теоретическое, но и практическое значение для врачей самых разных специальностей. В рамках научной программы прошли симпозиумы, круглые столы, лекции, школы, дискуссии и другие мероприятия, а также выступления экспертов мирового уровня, в т.ч. ученых из стран ближнего и дальнего зарубежья. Темы Конгресса традиционно были посвящены диагностике, лечению и профилактике заболеваний мужских репродуктивных органов. Специалисты имели возможность обмениваться опытом лечения больных андрологическими заболеваниями и получать приятные впечатления от встреч.
Среди тем Конгресса самыми обсуждаемыми стали лучевая диагностика пациентов с онкоандрологическими заболеваниями, искусственный интеллект в медицине, ожирение и мужское здоровье, современный взгляд на комплексное лечение больных простатитом, эндокринология предстательной железы и многие другие.

Мужское здоровье в 2022 г. и взгляд в будущее

Открывая мероприятие, Президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», директор МНОЦ «Университетская клиника» МГУ им. М.В. Ломоносова, зав. кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов устремил взгляды коллег в будущее, стараясь спрогнозировать ситуацию относительно мужского здоровья в целом. Он подробно остановился на фундаментальных и клинических аспектах сохранения и восстановления мужского здоровья, говоря о значении андрогенов и возможностях андроген-заместительной терапии, причинах нарушения репродуктивной функции мужчин и возможностях их лечения, а также об организационно-правовых вопросах оказания медицинской помощи мужчинам.

В частности, профессор А.А. Камалов отметил, что мужское бесплодие связано с повышенным риском развития рака различной локализации. «Бесплодные мужчины подвержены более высокому риску злокачественных новообразований, чем фертильные мужчины, – подчеркнул он. В исследованиях Техасского учреждения по лечению пациентов с бесплодием и онкологического регистра бесплодные мужчины имели значительно более высокий риск развития рака в целом, чем все население. Более того, у мужчин с азооспермией риск развития рака был в 2,2 раза выше, чем у мужчин без азооспермии. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе связи между мужским бесплодием и более поздним диагнозом рака, неизвестны, но предполагается, что они связаны с внутриутробным воздействием химических веществ, разрушающих эндокринную систему».

Среди уже реализованных мер, связанных с организационно-правовыми вопросами, докладчик назвал утвержденные Минздравом «Клинические рекомендации и стандарты для лечения мужского бесплодия», новая редакция которых будет действовать с 2023 г., в подготовке этих важных документов принимали участие многие российские специалисты. Также 24 февраля 2021 г. Министерством науки и высшего образования России был принят приказ №118 об утверждении новой специальности «Урология и андрология».

Завершая доклад, профессор ­А.А. Камалов сказал о препятствиях и преимуществах обращения мужчин за медицинской помощью в клиники «одного окна»: «Разработка новой модели оказания помощи в упорядоченной мультидисциплинарной среде является логичным подходом к созданию специализированных клиник мужского здоровья. В дополнение к советам по корректировке образа жизни специалисты оптимизированной мужской урологической клиники могли бы не только предлагать пациентам мероприятия по скринингу рака, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, гипогонадизма, но также могли бы проводить исследование психологического здоровья, чтобы на высоком уровне помочь компенсации депрессии и сексуальной дисфункции у мужчин молодого и среднего возраста. Исследования с использованием опросников пациентов по ряду специальностей показали более высокую удовлетворенность пациентов клиниками «одного окна» по сравнению с традиционными амбулаторными приемами».

Лучевая диагностика онкоандрологических заболеваний: что нового?

Руководитель курса лучевой диагностики МГУ им. М.В. Ломоносова, главный консультант по лучевой диагностике клиники К+31, Президент Российского общества рентгенологов и радиологов, д.м.н., профессор Валентин Евгеньевич Синицын отметил, что медицина и лучевая диагностика за последнее время претерпели значительные изменения. Говоря о новых тенденциях в этой области медицины, он сообщил, что увеличивается сложность современного диагностического оборудования, а при правильном использовании методов лучевой диагностики меняются парадигмы медицины. Однако есть и обратные примеры, когда не используются все возможности новых приборов, о них могут не знать ни рентгенологи, ни врачи, направляющие пациентов на исследования. Поэтому крайне важен опыт практического применения методов лучевой диагностики в урологии, онкологии, андрологии.

Среди лучевых методов диагностики онкоандрологических заболеваний докладчик назвал трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), цветовой допплер, ультразвуковую эластографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию скелета, двухэнергетическую компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную (ПЭТ)-КТ с холином, GA68-PSMA (ПЭТ-визуализация с использованием простатспецифического мембранного антигена галлия 68) и F18-PSMA (новейшего радиофармпрепарата для визуализации рака простаты), ПЭТ-МРТ, биопсию под контролем УЗИ и МРТ.

Профессор В.Е. Синицын подчеркнул, что КТ с контрастированием играет ведущую роль в диагностике пациентов с опухолями почек, болезнями сосудов, аномалиями развития мочевыводящих путей. «При этом значимость факторов лучевой нагрузки КТ и нефротоксичности контрастных веществ значительно снизили ее использование в последние годы. Мультипараметрическая МРТ стала основным методом диагностики и стадирования пациентов с раком предстательной железы (РПЖ). ПЭТ-КТ с PSMA (GA68 или F18) играет важнейшую роль в обследовании пациентов после простатэктомии с биохимическим рецидивом. Также важнейшим является внедрение методов компьютерного анализа и искусственного интеллекта для трактовки получаемых в ходе исследования изображений. Показания к выполнению лучевых методов диагностики при РПЖ будут и дальше меняться и совершенствоваться».

Инновации в лечении пациентов с онкоандрологическими заболеваниями

Заместитель директора по научной и инновационной работе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, президент Российского общества онкоурологов, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Всеволод Борисович Матвеев начал свой доклад с практического вопроса. Он рассказал об исследовании 2022 г. и вышедшей в связи с этим статье в европейском журнале «Урология», получившей титул «Лучшая статья года». В ней идет речь о рандомизированном исследовании, где сравниваются расширенная и стандартная лимфаденэктомии при выполнении радикальной простатэктомии. В этой работе 1140 больных РПЖ были рандомизированы в 2 группы пациентов, которым выполнялась стандартная или расширенная лимфаденэктомия. Медиана наблюдения составила 3 года, и было установлено, что в отношении выживаемости без биохимического рецидива расширенная лимфаденэктомия не имела преимуществ перед стандартной. По словам докладчика, этот вопрос теперь можно считать закрытым.

Далее профессор В.Б. Матвеев отметил, что вопросы удаления сторожевых лимфоузлов приобретают значение не только у пациентов при раке молочной железы и меланоме (где это используется уже давно), но и при раке полового члена, когда визуализация сторожевого пахового лимфоузла с помощью либо радионавигации, либо флуоресцентных методов и затем его удаление в будущем станет определять объем лимфодиссекции. Он отметил, что на практикелокализация метастазов по данным ПЭТ-КТ соответствует интраоперационно наблюдаемой картине: в основном метастазыпри раке полового члена локализуются в верхнем медиальном сегменте скарповскоготреугольника. Поэтому нижнюю часть лимфоузлов (удалять которую раньше всегда было принято) удалять нет необходимости, ограничиваясь удалением только сторожевых лимфоузлов. В связи с этим всем больным необходимо выполнять ПЭТ-КТ.

В процессе доклада профессор В.Б. Матвеев также сообщил: «Помимо известных нам мишеней для лечения пациентов с РПЖ сегодня открываются новые, для таргетной терапии этих больных. К ним относятся PSСA – антиген стволовых клеток простаты, KLK2 – человеческий калликреин-2, STEAP-1 – трансмембранный антиген, DLL3 СEACAM5 – для лечения пациентов с нейроэндокринным РПЖ. Это новые мишени, к которым уже созданы антитела, способны конъюгироваться с химиопрепаратами и радиофармпрепаратами, чтобы таргетно воздействовать на опухолевые клетки».

Юридические аспекты медицинской деятельности и риски врача в рамках Клинических рекомендаций 2022 г.

Юрист, совладелец юридической компании «Тейтельман и партнеры», лидер общественного движения «Рак излечим» Ольга Эдуардовна Черняк в начале своего доклада обратилась к данным Счетной палаты по ОМС 2021 г. и сообщила о большом числе зарегистрированных дефектов при оказании медицинских услуг, выявленных в некоторых регионах России: речь шла о нарушениях режима химиотерапии, отказе в вы­полнении молекулярно-генетического иссле­дования и применении поддерживающей терапии.  В связи с этим она напомнила ­об основных документах, регламентирующих процессы оказания медицинской помощи в России: статье 37 ФЗ №323 от 21.11.2011, Клинических рекомендациях от 01.01.2022 (пересматриваются не реже 1 раза в 3 года), а также Стандартах оказания медицинской помощи, Положении об организации медицинской помощи и Порядке оказания медицинской помощи.

При этом она отметила проблемы, связанные с врачебной практикой: «Унификация клинических рекомендаций приводит к роботизации процессов в работе врача, исключая проявления его индивидуального опыта; врачам часто предъявляют несправедливую критику и жалобы, осуществляют ложные доносы, проявляют хамство в соцсетях. И все это сочетается с отсутствием защиты со стороны руководства. Поэтому каждый врач всегда должен понимать и контролировать назначения, сделанные им пациентам. Кроме того, необходимо учесть, что многих пациентов серьезно травмируют определенные исключения из классификации стационарных случаев в группы, сделанные в этом году (была исключена часть схем в отношении поддерживающей терапии). Поэтому наиболее безопасной для врача является честная и во многом открытая позиция: к примеру, объяснение пациенту, что у него есть возможность не только получить положенное в рамках ОМС лечение, но и альтернативные средства. Помните о том, что у пациента есть право на получение информации о состоянии своего здоровья и изготовителе лекарственных средств».

Правовые основы оказания уроандрологической помощи детям

Заместитель директора ФГБУ РНЦРР по научно-лечебной работе, врач высшей категории, член диссертационного совета по специальности «Урология», член Европейской ассоциации урологов, член Европейского общества детских урологов, член правления Российского общества урологов, заместитель председателя Межрегиональной общественной организации детских урологов-андрологов, д.м.н., профессор Андрей Юрьевич Павлов напомнил о том, что в России еще в 2001 г. была создана концепция развития детской урологии-андрологии, где речь шла о создании новой организационно-методической модели параллельного решения лечебно-диагностических проблем заболеваний мочевыводящей и половой систем у детей. В 2003 г. вышел приказ, действующий по сегодняшний день, в котором была утверждена специальность детского врача уролога-андролога.

«С тех пор мы приобрели огромный опыт лечения детей с использованием роботических технологий, что также входит в законодательно обоснованную составляющую лечения детей с уроандрологическими заболеваниями, – отметил докладчик. – Обращаю особое внимание на то, что материальная база, позволяющая лечить взрослых, с той же эффективностью позволяет лечить и детей. Однако хотя технология лечения взрослых и детей идентична, то же самое нельзя сказать о детской хирургии, где существует ряд особенностей: миниатюризация инструментов, учет особенностей возраста, созревания и дозревания детского организма. Кроме того, манипуляции и вмешательства на пациентах детского возраста с урологическими заболеваниями представляют собой ювелирную и очень интересную работу».

Профессор А.Ю. Павлов привел цифры статистики в отношении детской урологии: «Заболеваемость детей первого года жизни по основным классам и группам болезней урологического профиля с 2005 до 2018 г. возросла на 66%, а число операций, выполненных по поводу урологических заболеваний у детей – на 60%. И несмотря на то, что с 2005 по 2015 г. андрологическая заболеваемость среди детей увеличилась на 30–50% (в разных регионах), в 2019 г. вышел приказ Минздрава №514н «О порядке проведения медицинских осмотров несовершеннолетних», в котором прописано, что первый осмотр ребенка детским урологом-андрологом должен осуществляться в возрасте 3 лет, а затем – в 6, 14, 15, 16 и 17 лет. При этом специалистам известно, что именно с года до трех лет уролог-андролог может решить проблемы, связанные с гипоспадией и другими заболеваниями. Однако в результате поздних профилактических осмотров у 15–17-летних подростков впервые обнаруживаются уроандрологические заболевания, из-за чего ресурс вылечить этих больных является потерянным».

Резюмируя сказанное, докладчик отметил, что в 2021 г. вышел приказ Минтруда №4н о профессиональном стандарте детского врача уролога-андролога: «Мы обязаны соблюдать этот стандарт, но он будет реально существовать только в том случае, если мы вместе – детские и взрослые урологи – обеспечим возможность профилактики и лечения пациентов детского возраста на современном высоком уровне». 

Комментарии