Эпидемиология и скрининг рака предстательной железы

Рак предстательной железы - злокачественное новообразование, которому в последнее время уделяется все больше внимания. В структуре онкозаболеваемости мужчин России в 2003 г. эта локализация находилась на 4 ранговом месте, составляя 15,5%. Прирост показателей заболеваемости за последние 7 лет составил 42,2%. По величине прироста рак предстательной железы вышел на 1 ранговое место. В связи с широким внедрением определения уровня простатического специфического антигена (ПСА) в клиническую практику отмечается общемировая тенденция к снижению доли местно-распространенных и диссеминпрованых опухолей и повышению частоты клинически локализованного рака предстательной железы среди впервые выявленных случаев заболевания.

В настоящее время широко обсуждаются вопросы о необходимости скрининга рака простаты и целесообразности использования ПСА в качестве маркера данного заболевания. Для того, чтобы определенный показатель мог служить маркером патологического процесса необходимо определение его порогового значения, позволяющего отличать больных от здоровых в популяции. Традиционный пороговый уровень ПСА, составляющий 4 нг/мл, был введен в 1990 г в США. Однако, в исследовании по предотвращению рака простаты (Prostate Cancer Prevention Trial, PCPT), опубликованном в 2004 г., рак предстательной железы выявлен у 449 (15,2%) из 2 950 мужчин с ПСА менее 4 нг/мл. В мужской популяции с ПСА менее 1 нг/мл и нормальными данными пальцевого исследования аденокарцинома верифицирована в 6-10% случаев (таблица 1). Таким образом, порогового значения данного маркера, гарантирующего отсутствие заболевания, не существует.

Таблица 1.

Частота рака предстательной железы в зависимости от уровня ПСА среди мужчин с ПСА<4 нг/мл (исследование PCPT)

По данным исследования PCPT, при пороговом значении ПСА 4 нг/мл чувствительность и специфичность маркера низки. Согласно результатам Punglia R. (2003), чувствительность ПСА с учетом традиционной трактовки результатов теста составляет всего 18% при высокой специфичности, достигающей 98%.

При изучении корреляции морфологических параметров 1400 удаленных простат и уровня ПСА пациентов отмечено, что концентрация ПСА не зависит от характера изменений в простате, а лишь позволяет прогнозировать объем железы. Можно предположить, что уменьшение среднего возраста впервые заболевших и миграция стадии рака простаты привела к уменьшению корреляции уровня ПСА и наличия аденокарциномы предстательной железы.

Ряд авторов полагает необходимым снижение порогового значения для повышения чувствительности метода. Так, снижение порогового уровня до 2,6 нг/мл позволит в 2 раза повысить чувствительность при незначительном снижении специфичности до 94% (6% ненужных биопсий). Кроме того, для повышения диагностической эффективности предложено использовать как расчетные показатели (соотношение свободного и связанного ПСА), так и определение концентрации различных дериватов ПСА в сыворотке крови (комплексный ПСА, предшественники ПСА). Соотношение свободного и связанного ПСА (f/t ПСА) ниже у мужчин, страдающих раком простаты, по сравнению с популяцией, болеющей доброкачественными заболеваниями данной локализации и обладает большей чувствительностью, чем общий ПСА. При значениях общего ПСА 2-20 нг/мл, как общий, так и соотношение f/t ПСА уступают по специфичности комплексному ПСА (сПСА). Определение сывороточной концентрации форм предшественников ПСА (proПСА), а также соотношения proПСА и свободного proПСА при концентрациях общего ПСА 2-20 нг/мл обладают чувствительностью 90% и позволяют избежать 19% необоснованных биопсий простаты на этапе скрининга. Дальнейшие исследования в этой области направлены на разработку высокоспецифичного и чувствительного маркера рака предстательной железы.

Необходимость скрининга рака простаты постоянно подвергается критике. Противники скрининговых программ аппелируют к следующим фактам. В настоящее время ни в одном рандомизированном исследовании не доказано снижение смертности от рака простаты за счет проведения скринингового обследования населения. ПСА, в основном, отражает объем предстательной железы, не являясь маркером рака данной локализации. Частота гипердиагностики и проведения токсичного лечения пациентам с крайне низким риском умереть от прогрессирования рака простаты в сообщениях разных авторов колеблется от 25% до 40%. Выявление малоагрессивных опухолей во время скрининга приводит к ложному увеличению продолжительности жизни за счет сокращения промежутка времени до развития клинических симптомов заболевания.

Сторонники скрининга аппелируют к факту уменьшения смертности от рака простаты в 1992, совпавшее по времени с широким внедрением ПСА в клиническую практику. По мнению приверженцев скрининговых программ, понятие \гипердиагностика\ в отношении рака простаты неприемлемо. Скрининг позволяет выявить заболевание на ранней стадии, дающей возможность добиться полной ремиссии. В настоящее время более 25% первично-выявленного рака простаты уже не является локализованным. У 20% больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, при морфологическом исследовании устанавливается стадия рТ3 и/или имеются положительные хирургические края, а более 30% пациентов нуждается в проведении дополнительной терапии после операции, что отрицательно сказывается как на результатах лечения, так и на качестве жизни больных, особенно молодого возраста. На основании этих фактов ряд урологов полагает, что проведение скрининга целесообразно и, в сочетании с рациональным определением показаний к лечению, должно привести к снижению смертности от рака предстательной железы при приемлемой частоте токсичности.

Повысить эффективность скрининга призвано \разумное\ использование ПСА, подразумевающее применение возрастных норм маркера, плотности (0,1 нг/мл/см³) и доли свободного ПСА (>25%) с целью дифференциации аденокарциномы и доброкачественной гиперплазии простаты, проведение антибактериальной терапии с последующим повторным определением уровня маркера для исключения простатита, применение скорости прироста ПСА для выделения наиболее агрессивных форм опухоли (при ПСА<4 нг/мл верхняя граница нормы - 0,3-0,4 нг/мл/г; при ПСА>4 нг/мл - 0,75 нг/мл/г).