Рак предстательной железы относится к числу наиболее тяжелых заболеваний, которое имеет наклонность к быстрому метастазированию и приводит ко вторичным изменениям в органах мочеполовой системы.
Интенсивное изучение проблемы рака предстательной железы началось в первой половине двадцатого столетия после получения обнадеживающих результатов гормонального лечения опухоли. С этого времени начали активно изучаться вопросы этиологии и патогенеза, патологической анатомии и иммунологии, совершенствоваться методы хирургического и консервативного лечения рака предстательной железы.
В настоящее время рак предстательной железы является наиболее частой опухолью у мужчин пожилого и старческого возраста. Среди пожилых мужчин, умерших от нераковых заболеваний, латентный рак простаты обнаруживается в 22% [4].
Ежегодно в странах Евросоюза выявляется 200000 новых случаев рака предстательной железы и умирает от него около 40000 мужчин. Из 2440 пациентов с симптомами инфравезикальной обструкции рак простаты диагностирован у 411 (16,8%) [6].
В Украине ежегодно выявляется более 4000 новых случаев рака предстательной железы. Тревожным показателем является то, что среди впервые диагностированных наблюдений рак простаты в 51,4% имеет стадию Т3-Т4. 23,2% из впервые выявленных пациентов умирают в течение первого года и только 33% больных живут в течение пяти лет [6].
Сегодня в Украине на учете состоит более 17000 пациентов с раком простаты [3].
На конец 2005 года в Донецкой области живы 1766 больных раком предстательной железы, что составило 23,4 на 100000 населения. Из них 500 пациентов выявлены в течении последнего года. Рак простаты составил 6,8% среди всех злокачественных новообразований и был диагностирован во время профилактических осмотров в 12,7% наблюдений. В прошлом году умерло 309 больных раком простаты, при этом 27, 93% из них были впервые выявлены в течении последнего года. В течение пяти лет живут 674 (38,2%) пациентов [2].
В урологических отделениях области в 2005 году лечились 625 пациентов с раком простаты. Для сравнения, в 1999 году таких больных было 453. Попытка связать частоту рака предстательной железы с неблагополучными в экологическом отношении районами, не увенчалась успехом. Чаще новообразование выявлялось в крупных городах - Донецк, Мариуполь, Макеевка, где наиболее высоко развита урологическая служба.
Как известно, в последнее десятилетие в Украине, в том числе в Донецкой области, произошли положительные изменения в диагностике и лечении пациентов с раком предстательной железы.
В повседневной работе мы пользуемся следующим алгоритмом обследования больных раком простаты:
Несмотря на этот объем обследования у 2% больных из 198 оперированных в 2005 году по поводу гиперплазии простаты, при морфологическом изучении удаленной ткани, диагностирован рак предстательной железы. С целью дифференциальной диагностики недифференцированных карцином простаты и шейки мочевого пузыря применяем иммуно-гистохимические методики.
В тех случаях, когда выявлем рак предстательной железы Т1-Т2 дополнительно выполняем спиральную компьютерную томографию таза и забрюшинного простаранства, скеннирование костной системы, трансректальное ультразвуковое допплеровское исследование простаты. Эти обследования позволяют уточнить стадию опухолевого процесса и определить лечебную тактику.
Из-за поздней обращаемости за последние 10 лет нами только у 56 больных раком предстательной железы Т1-Т2 выполнена радикальная простатэктомия. Хирургическое вмешательство производилось по методике P. Walsh [8]. У 7 пациентов до операции применили неоадъювантную терапию андрокуром. У больных этой группы была опухоль простаты Т2NхМ0. При компьютерной томографии лимфатические узлы таза были увеличены. Так же у этих пациентов отмечено повышение уровня простатического специфического антигена выше 20 нг/мл. Андрокур назначали в дозе 300 мг в сутки в течении 1-3 месяцев. Благодаря этому у больных уменьшился объем предстательной железы, уровень PSA плазмы крови снизился до 2,4+-0,4 нг/мл. После неоадьювантной терапии андрокуром радикальная простатэктомия технически выполнялась более легко, уменьшилась кровопотеря, при гистологическом исследовании ни в одном наблюдении не выявлялись позитивные раковые поля. Как выяснилось, после тазовой лимфаденэктомии увеличение лимфоузлов было связано с гиперпластическим процессом. У трех пациентов после радикальной простатэктомии за период наблюдения от одного года до трех лет возник местный рецидив рака простаты, у двух - обнаружены костные метастазы. Этим больным назначена антиандрогенная терапия.
За последние 10 лет 49 больным раком предстательной железы мы выполнили ТУР простаты. На это вмешательство мы шли осознанно у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией, повышенным уровнем PSA, наличием гипоэхогенного узла по данным трансректального ультразвукового исследования в предстательной железе и при отрицательных результатах биопсии простаты. В этих случаях нам удалось ликвидировать или значительно уменьшить симптомы нижних мочевых путей и верифицировать диагноз. После чего пациентам назначалась антиандрогенная терапия.
В настоящее время для лечения неоперабельных форм рака предстательной железы существуют различные способы эндокринного лечения и проведение операции орхидэктомии. Выбор терапии всегда определяется индивидуальными особенностями пациента. Мы считаем, что хирургическая кастрация у больных раком простаты является операцией отчаяния, но в то же время она имеет право на жизнь. За последние 10 лет, орхидэктомия произведена 188 пациентам с раком предстательной железы. В первую очередь это были больные, которые отказались от полноценной антиандрогенной терапии в связи с ее дороговизной. Во вторых, орхидэктомию мы выполняли при плохой переносимости препаратов, дозу которых необходимо было снизить. Третью группу составили пациенты с метастазирующим раком и нарастающим болевым синдромом в костях. В большинстве наблюдений удалось стабилизировать опухолевый процесс и в некоторых случаях - наблюдать его регресс.
Для лечения диссеминированного рака простаты мы преимущественно использовали андрокур, поскольку благодаря двойному действию препарата можно добиться как блокирования действия андрогенов, так и снижения их выработки в основном месте их синтеза - яичках. С нашей точки зрения замена андрокура на чистые андрогены - Касодекс, Флутамид - может быть оправдана при индивидуальной непереносимости к Андрокуру.
При диссеминированном раке предстательной железы мы используем Золадекс. Этот препарат привлек нас тем, что вызывает селективную химическую гипофизэктомию. Он удобен в применении при длительном амбулаторном лечении, позволяет избежать психологической травмы, присущей орхидэктомии.
У 62% больных раком простаты в момент постановки диагноза имеются костные метастазы, а костные боли вследствие метастатического процесса проявляются у 10-20% пациентов [5]. Гормональная терапия костных метастазов при раке предстательной железы является эффективной [7]. Но болевой синдром, патологические изменения в костной системе могут прогрессировать. Это связано и с применением в качестве обезболивающих препаратов нестероидных противовоспалительных средств и опиатов. Качество жизни больного снижается как в результате опухолевого процесса, так и при использовании препаратов для купирования болевого синдрома. У больных раком простаты с костными метастазами мы применяем препарат Бонефос. Мы пользуемся стандартной схемой его введения. Нами отмечены эффективное купирование болевого синдрома, что позволило отменить наркотические и ненаркотические аналгетики, значительное ингибирующее действие Бонефоса на процесс резорбции костной ткани. Многие больные вернулись к активной трудовой деятельности и продолжают наблюдаться.
Больным, у которых выявлен низкодифференцированный или недифференцированнй рак простаты проведена дистанционная лучевая терапия (40 наблюдений) и химиотерапия (70 наблюдений). Эти методы лечения позволили добиться ремиссии ракового процесса и его стабилизации в течение 1,8+-0,3 года.
112 больным с запущенным раком предстательной железы, которые обратились с полной задержкой мочеиспускания, мы были вынуждены выполнить эпицистостомию. Как правило, она была пожизненной. Только у пяти пациентов в процессе лечения удалось закрыть надлобковый мочепузырный свищ.
В заключении необходимо отметить, что, несмотря на появление новых методов обследования и лечения больных раком предстательной железы, результаты лечения этой болезни не удовлетворяют. Многие проблемы связаны с поздним выявлением рака простаты, хотя есть все условия для его ранней диагностики. Доступно определение простатического специфического антигена, ультразвуковое исследование. Но практически не проводится санитарно-просветительная работа. Нет регулярных выступлений на телевидении и по радио, нет публикаций в прессе по проблемам рака предстательной железы. Те единичные статьи, посвященные этому заболеванию, в медицинских газетах не доступны широкому кругу населения. Необходимо много и подробно говорить людям о факторах риска рака предстательной железы, которые уже достаточно изучены. И если мы не будем выявлять больных на ранних стадиях рака простаты, при постоянном росте его частоты, основными методами лечения могут стать орхидэктомия +эпицистостомия.
Литература.
Комментарии