БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ, МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Биопсия предстательной железы является обязательным заключительным этапом диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Эта процедура обеспечивает гистологическую верификацию диагноза, может оказать помощь в оценке объема опухоли, ее распространенности и степени дифференцировки. Именно на этих данных основывается клинической оценка степени местной распространенности заболевания и предположение о конечной, патологической, стадии РПЖ у конкретного пациента. Клиническая интерпретация результатов биопсии предстательной железы позволяет оценить прогноз заболевания и, следовательно, влияет на выбор тактики и метода лечения.

ИСТОРИЯ

Еще в 1930 году при подозрении на РПЖ Ferguson [1] начал применять трансректральную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем пальцевого ректального исследования (ПРИ). Несмотря на то, что такая техника была достаточно малотравматичной, цитологическое исследование могло подтвердить лишь факт наличия опухоли в предстательной железе. Анализировать гистологическую структуру опухоли было невозможно, так же как и определить ее степень дифференцировки.

Lazarus в 1946 году сообщил об опыте иссечения участка предстательной железы через прямую кишку [2]. Barnes с соавт. [3] в 1947 году сообщали об использовании трансуретральной резекции для получения гистологического материала из предстательной железы. Boyer [4] в работе, датированной 1950 годом, информировал о попытках выявления РПЖ путем специального окрашивания осадка мочи. Следует упомянуть о биопсии с помощью специального толстого троакара и открытой интраоперационной трансвезикальной биопсии, которые в связи с высокой травматичностью и низкой информативностью в настоящее время не рекомендуется использовать, однако, к сожалению, взятие материала последним способом все еще встречается среди урологов.

Разработке современной методики трансректальной биопсии предстательной железы способствовал ряд технологических усовершенствований, сделанных в 80-е гг. XX века. Первым было появление высокочастотных трансректальных ультразвуковых датчиков, позволивших получать качественное изображение предстательной железы [5], в последующем были предложены автоматические устройства для выполнения трепан-биопсии, позволявшие вводить иглу с высокой скоростью, что уменьшало болезненность процедуры [6].

Пионерами систематической трансректальной биопсии предстательной железы стали Hodge с соавт. [7], которые в 1989 г. сообщили о своем опыте систематических секстантных биопсий у 136 мужчин с патологическими данными ПРИ предстательной железы и показали превосходство этой техники перед биопсией непосредственно из патологических образований. В последующем оригинальная методика Hodge с соавт. была модифицирована - при выполнении биопсии было предложено направлять иглу более латерально (т.н. латерализация) с целью захвата большего количества ткани периферической зоны железы, где преимущественно выявляется рак [8]. Последним существенным нововведением была разработка в 1997 Eskew с соавт. [9] методики систематической расширенной биопсии, включавшей получение дополнительных столбиков ткани наряду со стандартными шестью.

ВИДЫ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общепринятой в настоящее время методикой биопсии предстательной железы является трансректальная систематическая мультифокальная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), предложенная Hodge с соавт. [7]. В тоже время, необходимо признать, что у определенной категории пациентов вполне оправдано выполнении биопсии под контролем ПРИ. Так, по нашему мнению, эта методика может использоваться у больных с предстательной железой каменистой плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, особенно при наличии отдаленных метастазов или если больной изначально не является кандидатом для радикального лечения. В этих случаях простота и непродолжительность выполнения биопсии под контролем ПРИ перевешивает возможные достоинства систематической биопсии в отношении получения прогностической информации.

Диагностика РПЖ у пациентов без прямой кишки (после брюшно-промежностной резекции прямой кишки или тотальной колэктомии) является достаточно сложной проблемой. У этой категории пациентов предложено использование промежностной биопсии под контролем УЗИ [10] или трансуретрального доступа к предстательной железе. Shinghal и Terris сравнили диагностическую ценность промежностной биопсии под контролем промежностного УЗИ со стандартной методикой у 20 мужчин с уже верифицированным трансректально РПЖ [11]. Авторы получили повторную верификацию только у 2 пациентов из 20, что говорит о чувствительности метода равной 10%. Эти данные говорят о недостаточной эффективности этого варианта верификации РПЖ, что подчеркивает необходимость исключения РПЖ перед удалением прямой кишки.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Внедрение в широкую клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови существенно расширило показания для выполнения трансректальной биопсии предстательной железы, что в свою очередь привело к увеличению количества начальных, клинически локализованных форм рака из числа впервые выявленных РПЖ в странах с интенсивным скринингом. Среди показаний к биопсии в современной литературе можно найти следующие [12]:

• патология, выявляемая в предстательной железе при ПРИ;
• повышение уровня ПСА выше порогового значения;
• повышение уровня ПСА выше возрастной нормы;
• снижение соотношения уровней свободного и общего ПСА;
• рост уровня ПСА в динамике;
• повышение плотности ПСА;
• наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) или атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) в ранее взятых биоптатах;
• пальпируемые изменения или повышение уровня ПСА после радикального лечения РПЖ (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).
• необходимость уточнения распространенности заболевания, если это влияет на выбор метода лечения (например, у молодых мужчин при обнаружении <5% опухоли в препарате после трансуретральной резекции или открытой аденомэктомии);

Длительное время пороговым значением уровня общего ПСА, превышение которого является показанием к биопсии предстательной железы, считался уровень 4 нг/мл. Основанием для этого служили ранние американские исследования, в которых нормальные значения уровня ПСА были определены от 0 до 4 нг/мл [13], а риск РПЖ при уровне ПСА менее 4 нг/мл был низок [14]. В последующем появились многочисленные данные, свидетельствующие о существенном количестве раков, выявляемых при уровне ПСА ниже 4 нг/мл. Так, в исследовании профилактики РПЖ (Prostate Cancer Prevention Trial, PCPT) с участием 18882 мужчин с нормальными уровнем ПСА и данными ПРИ, на выходе из исследования всем участникам вне зависимости от уровня ПСА рекомендовалась биопсия предстательной железы [15]. Неожиданной находкой этого исследования было то, что у от 12,5% до 25% мужчин с уровнем ПСА <= 4 нг/мл был диагностирован РПЖ (табл. 1), причем риск выявления РПЖ сохранялся при всех значениях ПСА.

Табл. 1. Зависимость частоты выявления РПЖ и низкодифференцированного РПЖ от уровня ПСА в пределах <= 4,0 нг/мл по данным Thompson и соавт. [15]

Необходимость снижения порогового уровня ПСА признается не всеми исследованиями. Имеются опасения, что такое снижение может привести к увеличению частоты выявления клинически \незначимых\ РПЖ, агрессивное лечение которых приведет к ухудшению качества жизни пациентов, но не снижению смертности от РПЖ. Тем не менее, у более молодых мужчин (<= 60 лет) с высокой ожидаемой продолжительностью жизни представляется целесообразным использовать уровень ПСА 2,5-3 нг/мл в качестве порогового [16].

Что касается таких производных ПСА, как возрастная норма ПСА, отношение свободного ПСА к общему, плотность ПСА и прирост уровня ПСА в динамике, то необходимость их использования в рутинной практике признается не всеми специалистами [16].

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ПРОВЕДЕНИЮ БИОПСИИ

Биопсия предстательной железы мы проводим в амбулаторных условиях. У всех пациентов берется информированное согласие на проведение процедуры.

При начальной беседе с пациентом особое внимание обращается на эпизоды имевших место нарушений свертывающей системы крови (образование гематом или подкожных кровоизлияний после незначительных ушибов и травм, длительное кровотечение после удаления зуба и т.д.). В течение недели до биопсии пациентам не рекомендуется принимать препараты, влияющие на свертываемость крови (гепарин, неодикумарин, синкумар, фенилин и др.). Если прием антикоагулянтов прерывать нельзя, то биопсия должна выполняться в условиях стационара. За 3 дня до процедуры желательно прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов, хотя в двух исследованиях прием аспирина не приводил к увеличению частоты геморрагических осложнений после биопсии [17, 18].

Ряд авторов считают необязательным проведение очистительных клизм перед биопсией [19]. По данным Vallencien с соавт. [20] очистительные клизмы накануне могут способствовать геморрагическим осложнениям биопсии, а Carey и Korman [21] нашли очистительные клизмы накануне процедуры бесполезными. Тем не менее, по данным Shandera с соавт. [22], опросившего 568 американских практикующих урологов об их предпочтениях при подготовке пациента к биопсии, в 81% использовалась очистительные клизмы накануне процедуры. Несмотря на разногласия в литературе по этому поводу, мы рекомендуем выполнение очистительных клизм накануне биопсии, поскольку наличие твердых каловых масс в прямой кишке у ряда пожилых пациентов может несколько затруднять выполнение биопсии.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ БИОПСИИ

Для выполнения мультифокальной биопсии предстательной железы необходимы:

• ультразвуковой аппарат, оснащенный ректальным датчиком;
• направляющее устройство, совместимое ректальным датчиком;
• автоматический биопсийный пистолет;
• стерильная биопсийная игла;
• врач ультразвуковой диагностики, обладающий навыками исследования предстательной железы, или врач-уролог, владеющий основами ультразвуковой визуализации;
• оснащенная в должной мере патоморфологическая лаборатория для качественной обработки забранного материала.

Мы пользуемся следующей методикой биопсии предстательной железы. После прибытия пациента в кабинет ультразвуковой диагностики, он укладывается в положение на левом боку с ногами, согнутыми в коленях и приведенными к животу. На ультразвуковой ректальный датчик одевается презерватив, смазанный ультразвуковым гелем. Затем на датчике фиксируется биопсийная насадка для проведения иглы. После этого нами используется второй презерватив с гелем, который одевается непосредственно на фиксированную ранее биопсийную насадку.

До введения датчика выполняется ПРИ, при этом отмечается локализация и размер подозрительных на наличие РПЖ участков. Затем в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик с биопсийной насадкой и выполняется УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков в продольной и поперечной плоскостях. Целью исследования предстательной железы являются измерение ее объема, оценка четкости ее контуров, непрерывности капсулы, выявление подозрительных в отношении рака зон различной эхогенности, оценка состояния семенных пузырьков - их симметричности, размеров, однородности содержимого. Ошибкой является игнорирование мочевого пузыря, при исследовании которого могут обнаруживаться папиллярные опухоли, дивертикулы или конкременты.

В подавляющем большинстве случаев РПЖ развивается из ткани периферической зоны предстательной железы. По классическим представлениям РПЖ выявляется в качестве узлового образования или участка сниженной эхогенности [23], однако, более поздние исследования показали, что РПЖ может быть изо- или гиперэхогенным [24, 25].

Чтобы избежать непроизвольного резкого движения пациента во время первого вкола иглы, нами в присутствии больного до начала процедуры биопсии производится так называемый \холостой выстрел\.

На ультразвуковое изображение предстательной железы на экране ультразвукового сканера с помощью специальной опции накладывается пунктирная направляющая, вдоль которой и происходит перемещение биопсийной иглы в процессе биопсии. При биопсии предстательной железы рекомендуется не повреждать мочеиспускательный канал, перипростатические вены.

При заборе материала биопсийная игла входит в ткань, как правило, на глубину 22 мм, при этом длина столбика ткани составляет 17 мм, а диаметр столбика около 1,2 мм. Столбики ткани предстательной железы маркируются каждый в отдельности, в соответствии с долей железы, с локализацией укола в пределах конкретной доли.

Современные высокоскоростные биопсийные пистолеты позволяют выполнять биопсию предстательной железы быстро и с умеренными болевыми ощущениями. Ранее считалось, что систематическая трансректальная биопсия в целом не требует специальной анестезии, однако в последнее время появилось ряд сообщений, показывающих возможность улучшения переносимости процедуры и снижения болевых ощущений при трансректальной биопсии при применении различных методик анестезии [26]. Основными разновидностями анестезии, описанными в литературе на сегодняшний день, являются местное обезболивание (парапростатическое, интраректальное или перианальное введение местного анестетика) и воздействия (применение нестероидных противовоспалительных или наркотических средств)

Наибольшее количество исследований посвящено применению блокады сенсорных перипростатических нервов при помощи местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) [26-28]. Хотя большинство исследователей показало эффективность этой процедуры, остаются разноглася в отношении места введения анестетика. Так, первоначально Nash с соавт. [27] использовал инъекции по 5 мл 1% лидокаина в область угла между основанием предстательной железы и семенным пузырьком с обеих сторон. В последующем Soloway и Obek [29] предложили вводить лидокаин не только в указанную область, но и латеральнее верхушки и средней трети железы. Seymour с соват. [30] и Rodriguez с соват. [31] с успехом применили анестезию только в области верхушки предстательной железы. Практически во всех проведенных исследованиях показана эффективная аналгезия биопсии при применении блокады сенсорных перипростатических нервов а также превосходство этого метода над инстилляцией в прямую кишку геля с лидокаином [31, 32].

Анестезия при помощи введения в прямую кишку геля с лидокаином [33] или смеси лидокаина и ДМСО (диметилсульфоксида) [34], по-видимому является менее эффективным, поскольку местный анестетик достаточно хорошо анестезирует слизистую прямой кишки, но не проникает в достаточной концентрации для блокады болевых импульсов из предстательной железы. Однако этот вид анестезии может применяться вместе с парапростатическим введением анестетика [35].

Ряд авторов предложили использовать нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы циклоокгеназы-2 [36], свечи с диклофенаком [37]) либо общую анестезию смесью закиси азота с кислородом (Enotox) [38] или седацию пропофолом [39]. Если анестезирующий эффект нестероидные противовоспалительные препараты оказался недостаточным, применение общей анестезии, по-видимому, не найдет широкого применения из-за высокой стоимости и необходимости привлечения анестезиолога с соответствующим оборудованием.

СХЕМЫ БИОПСИИ

Существующие на сегодняшний день схемы биопсии предстательной железы невероятно разнообразны. Исторически первой схемой систематической биопсии была методика Hodge с соавт. [7], при которой забор материала выполнялся из 6 точек: возле верхушки предстательной железы, в средней ее части и ближе к основанию в парасагиттальных плоскостях обеих долей. Хотя эта оригинальная методика остается все еще популярной среди урологов, ее недостатками является забор очень небольшой части железы, особенно при предстательных железах большого объема, а также особенно малый процент ткани периферической зоны. Это приводит к высокой частоте ложно-отрицательных данных такой биопсии, достигающих 10-35% [40, 41]. Чтобы избежать этих недостатков было предложено для забора максимального количества ткани периферической зоны направлять иглу латеральнее [8] а также увеличить количество биоптатов до 10-12 и даже 22 и более. Было показано, что умеренное увеличение число биопсий (до 10-12) увеличивает процент выявления РПЖ на 24-38% по сравнению со стандартной секстантной биопсией [42, 43]. Дальнейшее увеличение количества точек при взятии биопсии по-видимому неразумно из-за роста травматичности процедуры и повышенной вероятности выявления \незначимых\ раков.

Несмотря на большое количество проведенных и продолжающихся в настоящее время исследований, в настоящее время нет единого мнения об оптимальном числе точек при выполнении систематической биопсии предстательной железы. Большинство авторов согласны с тем, что необходимо продолжение поиска наиболее эффективной схемы биопсии простаты [12, 16, 40].

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Несмотря на то, что трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы широко выполняется уже около 20 лет, до сих пор нет единого мнения об оптимальной антибактериальной профилактике при ее проведении [44]. Хотя ряд авторов показал, что без применения антибиотиков частота развития инфекционных осложнений биопсии очень мала и не нуждается в дальнейшем снижении [45], большинство специалистов считает, что это не так, и назначение антибиотиков как минимум за 2-3 часа до выполнения биопсии является обязательным [44]. Что касается выбора антибиотика, дозировки, пути введения и длительности терапии, то в этих вопросах нет единого мнения.

В наиболее крупном рандомизированном исследовании из Индии Aron и соавт. [46] случайно распределили 231 пациента в три группы: однократного приема 500 мг ципрофлоксацина внутрь в комбинации с 600 мг тинидазола, приема тех же антибиотиков 2 раза в день в течение 3 дней, в контрольной группе пациенты получали плацебо в течение 3 дней. Частота инфекционных осложнений в двух первых группа была существенно ниже по сравнению с плацебо, существенной разницы в частоте осложнений между однократным и трехдневным приемом антибиотиков авторы не обнаружили, что позволило считать методом выбора однократный прием. В то же время, другие авторы показывают преимущество более длительного курса антибиотика, достигающего 5 дней [47].

В отсутствие обоснованных данных из крупных рандомизированных исследований, мы в своей работе пользуемся следующей схемой антибиотикопрофилактики: пероральный фторхинолон (ципрофлоксацин 500 мг, норфлоксацин 400 мг) за 2 часа до процедуры и далее 2 раза в день в течение 3 суток после биопсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематическая трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем сегодня является стандартом диагностики РПЖ. Биопсия может выполняться амбулаторных условиях и хорошо переносится пациентами. Процедура не требует специального анестезиологического пособия и не сопровождается большим количеством осложнений при рутинном профилактическом применении антибиотиков. При правильном подходе к подбору пациентов и адекватной технике выполнения трансректальная систематическая биопсия является высокоэффективным и безопасным методом диагностики РПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Ferguson R.S. Prostatic neoplasms: their diagnosis by needle puncture and aspiration // Am. J. Surg.- 1930.- Vol. 9.- P. 507-551.
• 2. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. - М.: \МЕДпресс-информ\, 2003. - 159 с.
• 3. Barnes R.W., Martin I.E. Endoscopic identification of tissue during transurethral prostatic resection. // J. Urol.- 1949.- Vol. 62.- P. 730-5.
• 4. Boyer W.F. Carcinoma of the prostate; a cytological study. // J. Urol.- 1950.- Vol. 63.- P. 334-48.
• 5. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: Location, echogenicity, histopathology, and staging. // Prostate.- 1985.- Vol. 7.- P. 117-129.
• 6. Ragde H., Aldape H.C., Bagley C.M. Jr. Ultrasound-guided prostate biopsy. Biopsy gun superior to aspiration. // Urology.- 1988.- Vol. 32.- P. 503-506.
• 7. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. // J. Urol.- 1989.- Vol. 142.- P. 71-75.
• 8. Stamey T.A. Making the most out of six systematic sextant biopsies. // Urology.- 1995.- Vol. 45.- P. 2-12.
• 9. Eskew L.A., Bare R.L., McCullough D.L. Systematic 5 li prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. // J. Urol.- 1997.- Vol. 157.- P. 199-203.
• 10. Seaman E.K., Sawczuk I.S., Fatal M., Olsson C.A. Shabsigh R. Transperineal prostate needle biopsy guided by transurethral ultrasound in patients without a rectum. // Urology.- 1996.- Vol. 47.- P. 353-5.
• 11. Shinghal R., Terris M.K. Limitations of transperineal ultrasound-guided prostate biopsies. // Urology.- 1999.- Vol. 54.- P. 706-8.
• 12. Matlaga B.R., Eskew L.A. McCullough D.L. Prostate biopsy: indications and technique. // J. Urol.- 2003.- Vol. 169.- P. 12-19.
• 13. Myrtle J., Ivor L. Measurement of PSA in serum by two immunometric method. (Hybritech Tandem-R/Tandem-E PSA). In: Catalona WH, Coffey DS, Karr JP, editors. Clinical aspects of prostate cancer: Assessment of new diagnostic and management procedures. New York: Elsevier; 1989. p. 161-71.
• 14. Catalona W.J., Smith D.S., Ratliff T.L., Dodds K.M., Coplen D.E., Yuan J.J. et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. // N. Engl. J. Med.- 1991.- Vol. 324.- P. 1156-9.
• 15. Thompson I.M., Pauler D.K., Goodman P.J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ? 4.0 ng per milliliter. // N. Engl. J. Med.- 2004.- Vol. 350.- P. 2239-2246.
• 16. Aus G., Abbou C.C., Bolla M., Heidenreich A., van Poppel H., Schmid H-P., Wolff J.M., Zattoni F. Guidelines on Prostate Cancer. In: European Association of Urology Guidelines, 2006 edition. 106 p.
• 17. Rodriguez L.V., Terris M.K. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature. // J. Urol.- 1998.- Vol. 160.- P. 2115-20.
• 18. Herget E.J., Saliken J.C., Donnelly B.J., Gray R.R., Wiseman D., Brunet G. Transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: relation between ASA use and bleeding complications. // Can. Assoc. Radiol. J.- 1999Vol. 50.- P. 173-6.
• 19. Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. - Харьков: Факт, 2004. - С. 71.
• 20. Vallencien G., Prapotnich D., Veillon B. et al. Systematic prostatic biopsies in 100 men with no suspicion of cancer on digital rectal examination. // J. Urol.- 1991.- Vol. 146.- P. 1308-1312.
• 21. Carey J.M., Korman H.J. Transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. Do enemas decrease clinically significant complications? // J. Urol.- 2001.- Vol. 166.- P. 82-5.
• 22. Shandera K.C., Thibault G.P., Deshon G.E. Jr. Variability in patient preparation for prostate biopsy among American urologists. // Urology.- 1998.- Vol. 52.- P. 644-6.
• 23. Lee F. Transrectal ultrasound: Diagnosis and staging of prostatic carcinoma. // Urology.- 1989.- Vol. 33.- P. 5-10.
• 24. Carter H.B., Hamper U.M., Sheth S. et al. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer. // J. Urol.- 1989.- Vol. 142.- P. 1008-1010.
• 25. Ellis W.J., Brawer M.K. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. // J. Urol.- 1994.- Vol. 152.- P. 2304-2307.
• 26. Autorino R., De Sio M., Di Lorenzo G., Damiano R., Perdona S., Cindolo L., DArmiento M. How to decrease pain during transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a look at the literature. // J. Urol.- 2005.- Vol. 174.- P. 2091-2097.
• 27. Nash P.A., Bruce J.E., Indudhara R. and Shinohara K. Transrectal ultrasound guided prostate nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. // J. Urol.- 1996.- Vol. 155.- P. 607-9.
• 28. Lee-Elliott C.E., Dundas D., Patel U. Randomized trial of lidocaine vs lidocaine/bupivacaine periprostatic injection on longitudinal pain scores after prostate biopsy. // J. Urol.- 2004.- Vol. 171.- P. 247-51.
• 29. Soloway M.S., Obek C. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. // J. Urol.- 2000.- Vol. 163.- P. 172-6.
• 30. Seymour H., Perry M.J., Lee-Elliot C., Dundas D., Patel U. Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anaesthesia. // BJU Int.- 2001.- Vol. 88.- P. 540-4.
• 31. Rodriguez A., Kyriakou G., Leray E., Lobel B., Guille F. Prospective study comparing two methods of anaesthesia for prostate biopsies: apex periprostatic nerve block versus intrarectal lidocaine gel: review of the literature. // Eur. Urol.- 2003.- Vol. 44.- P. 195-9.
• 32. Adamakis I., Mitropoulos D., Haritopoulos K., Alamanis C., Stravodimos K., Giannopoulos A. Pain during transrectal ultrasonography guided prostate biopsy: a randomized prospective trial comparing periprostatic infiltration with lidocaine with the intrarectal instillation of lidocaine-prilocain cream. // World J. Urol.- 2003.- Vol. 22.- P. 281-7.
• 33. Chang S.S., Alberts G., Wells N., Smith J.A. Jr., Cookson M.S. Intrarectal lidocaine during transrectal prostate biopsy: results of a prospective double-blind randomized trial. // J. Urol.- 2001.- Vol. 166.- P. 2178-82.
• 34. Kravchick S., Peled R., Ben-Dor D., Dorfman D., Kesari D., Cytron S. Comparison of different local anesthesia techniques during TRUS-guided biopsies: a prospective pilot study. // Urology.- 2005.- Vol. 65.- P. 109-11.
• 35. Obek C., Ozkan B., Tunc B., Can G., Yalcin V., Solok V. Comparison of 3 methods of anesthesia before transrectal prostate biopsy: a prospective randomized trial. // J. Urol.- 2004.- Vol. 172.- P. 502-5.
• 36. Moinzadeh A., Mourtzinos A., Triaca V. and Hamawy K. J. A randomized double-blind prospective study evaluating patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate using prebiopsy rofecoxib. // Urology.- 2003.- Vol. 62.- P. 1054-8.
• 37. Haq A., Patel H.R.H., Habib M.R., Donaldson P.J., Parry J.R.W. Diclofenac suppository analgesia for tranrectal ultrasound guided biopsies of the prostate: a double-blind, randomized controlled trial. // J. Urol.- 2004.- Vol. 171.- P. 1489-92.
• 38. Masood J., Shah N., Lane T., Andrews H., Simpson P., Barau J.M. Nitrous oxide (Entonox) inhalation and tolerance of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a doubleblind randomized controlled study. // J. Urol.- 2002.- Vol. 168.- P. 116-20.
• 39. Peters J.L., Thompson A.C., McNicholas T.A., Hines J.E., Hanbury D.C., Boustead G. B. Increased patient satisfaction from transrectal ultrasonography and biopsy under sedation. // BJU Int.- 2001.- Vol. 87.- P. 827-32.
• 40. Chappell B., McLoughlin J. Technical considerations when obtaining and interpreting prostatic biopsies from men with suspicion of early prostate cancer: Part I. // J BJU Int.- 2005.- Vol. 95.- P. 1135-1140.
• 41. Singh H., Canto E.I., Shariat S.F. et al. Six additional systematic lateral cores enhance sextant biopsy prediction of pathological features at radical prostatectomy. // J. Urol.- 2004.- Vol. 171.- P. 204-9.
• 42. Chang J.J., Shinohara K., Bhargava V., Presti J.C. Jr. Prospective evaluation of lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection. // J. Urol.- 1998.- Vol. 160.- P. 2111-4.
• 43. Gore J.L., Shariat S.F., Miles B.J. et al. Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. // J. Urol.- 2001.- Vol. 165.- P. 1554-9.
• 44. Webb N.R., Woo H.H. Antibiotic prophylaxis for prostate biopsy. // BJU Int.- 2002.- Vol. 89.- P. 824-828.
• 45. Enlund A.L., Varenhorst E. Morbidity of ultrasound-guided transrectal core biopsy of the prostate without prophylactic antibiotic therapy. A prospective study in 415 cases. // Br. J. Urol.- 1997.- Vol. 79.- P. 777-80.
• 46. Aron M., Rajeev T.P., Gupta N.P. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. // Br. J. Urol.- 2000.- Vol. 85.- P. 682-5.
• 47. Berger A.P., Gozzi C., Steiner H. et al. Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a comparison among 3 protocols with 6, 10 and 15 cores. // J. Urol.- 2004.- Vol. 171.- P. 1478-80.