ПОВТОРНАЯ БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ

Поскольку единственным методом, позволяющим подтвердить РПЖ является морфологическое исследование, то к биопсии простаты предъявляются повышенные требования как в плане технического выполнения, так и трактовки микроскопической картины в полученных препаратах.

В последние годы все исследователи РПЖ отмечают, что значительная часть биопсий простаты, выполненных в случаях клинического подозрения на РПЖ оказывается \отрицательными\ [1, 2, 3]. Так после первой биопсии простаты РПЖ выявляется у 20-40% пациентов подвергнутых этому исследованию. В остальных 60-80% случаев РПЖ не подтверждается, что позволяет говорить с одной стороны о высокой частоте \ненужных\ биопсий, а с другой - о высокой частоте не информативных биопсий поскольку подозрение на РПЖ остается и требуется повторная биопсия.

В связи со сказанным в настоящее время вопрос о повышении эффективности биопсии простаты и о повторных биопсиях является весьма актуальным.

В настоящем сообщении мы и хотим на основании литературных данных и собственного опыта осветить основные моменты проблемы биопсии простаты при подозрении на РПЖ.

Биопсия простаты - показания.

1. Подозрение на РПЖ по результатам пальцевого ректального исследования простаты (ПРИ).
2. Повышенное содержание фракции общего простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. (При общем ПСА 4,0-10,0 нг/мл определяется содержание фракции свободного ПСА. При свободном ПСА < 15% от концентрации общего ПСА должна быть выполнена биопсия простаты; при свободном ПСА>15% от общего -рекомендуется динамическое наблюдение с повторными исследованиями ПСА и ПРИ. Если общий ПСА>10 нг/мл - необходима шестиместная биопсия простаты).
3. Изменения в предстательной железе, выявленные в ходе трансректальной ультрасонографии (ТРУС), подозрительные на рак.
4. В случае ПРИ (+), ПСА>4,0 нг/мл и ТРУС (+) - РПЖ путем биопсии подтверждается в 56-72% случаев.

До внедрения в практику ТРУС простаты выявляемость РПЖ методом биопсии включая и повторные биопсии составляла около 30% [4].

Информативность биопсии простаты значимо повысилась после внедрения в практику шестиместной трансректальной биопсии под ультразвуковым наведением [5] и в зависимости от стадии процесса в настоящее время результаты ее выглядят следующим образом (таблица 1).

Таблица 1

Частота положительных биопсий простаты в зависимости от стадии РПЖ и концентрации общего ПСА в сыворотке крови

Обращает на себя внимание относительно высокая частота \отрицательных\ первичных биопсий в общем их количестве.

\Отрицательная\ биопсия к сожалению далеко не всегда исключает РПЖ. И остающееся подозрение на РПЖ даже при отрицательной первой биопсии заставляет выполнять повторные биопсии простаты.

Вопросу повторных биопсий простаты при подозрении на РПЖ и посвящено наше исследование.

Материал и методы. Проведен анализ результатов биопсии простаты у 387 больных с подозрением на РПЖ. Изучили три вида биопсии простаты: 1 - формальную биопсию - 135 случаев; прицельную биопсию - 152 случая; поисковую биопсию - 100 случаев. Классификация биопсий простаты по видам предложена A.Antoniewicz [8].

Классификация видов биопсии простаты по A.Antoniewicz

По данным перовой биопсии РПЖ был выявлен у 208 пациентов. Среди 179 больных, у которых биопсией РПЖ не был подтвержден аденомэктомия выполнена 82, что позволило уточнить морфологически состояние простаты и 57 выполнена повторная пункционная биопсия простаты. Повторная биопсия выполнена через 1-1,5 месяца после первой. На третью биопсию согласились из 46 человек только 8.

Техника повторных биопсий отличалась в нашем исследовании только увеличением количества биоптатов в 2 раза по сравнению с предыдущей биопсией.

Результаты и обсуждение

Формальная биопсия простаты выполнена 135 больным с РПЖ Т3-4N0,1M0,1. У всех отмечены типичные изменения со стороны простаты в ходе выполнения ПРИ. У 54 больных на урограммах выявлены метастазы в костях таза и(или) в позвонках. Концентрация общего ПСА у всех была в пределах 25-140 нг/мл. При первой биопсии получали 2 кусочка ткани простаты путем трансректальной (56) или промежностной (79) пункции ее под пальцевым контролем. Использовали различные биопсийные устройства. Уже первая биопсия позволила подтвердить РПЖ у 127 человек (90,1±2,6%). У 8 человек (8,9±2,6%) в материале, полученном при первой биопсии клетки рака не были обнаружены.

Повторно биопсия были выполнена 7 больным спустя 5-8 дней после первой процедуры. Было получено по 4 фрагмента ткани простаты путем трансректальной пункции под пальцевым контролем. РПЖ подтвержден у 7.

Прицельная биопсия была выполнена 152 больным. У этих пациентов уровень ПСА был в пределах 5,6-15,0 нг/мл, при ректальном исследовании плотный узел в одной доле был выявлен у 48 человек и у 104 - отмечено уплотнение обеих долей простаты. Была выполнена 4-местная (86) и шестиместная (66) прицельная биопсия. Под пальцевым контролем биопсия выполнена в 111 случаях и под контролем ТРУЗИ - 41.

Результаты гистологического исследования биоптатов после первой биопсии оказались следующими: РПЖ - 60 (39,4±3,9%); ДГПЖ - 57; хронический простатит - 22; ПИН отмечен в 9 случаях; фиброзно-мышечная ткань в биоптатах обнаружена у 4-х человек.

Среди 57 больных с диагностированной по данным первой биопсии ДГПЖ аденомэктомия выполнена 41. Гистологическое исследование операционного материала позволило выявить РПЖ у 3 человек. Повторно биопсия выполнена 7 из этой группы - РПЖ выявлен у 2-х.

Среди 22 больных с хроническим простатитом про данным первой биопсии повторная биопсия выполнена 16 больным спустя 3-6 месяцев в силу сохраняющегося повышения ПСА несмотря на проведенную антибактериальную терапию. РПЖ выявлен у 3-х, у остальных - ДГПЖ и хронический простатит.

Среди 9 человек с диагностированной ПИН биопсия выполнена 7 через 3-4 месяца после первой биопсии. РПЖ выявлен у 3-х.

Во всех случаях повторная биопсия выполнялась под пальцевым контролем поскольку пальпаторно в простате четко определялся патологический очаг.

Таким образом в группе пациентов, которым выполнена первая прицельная биопсия в патологический очаг при повышенном уровне ПСА рак подтвержден в 60 случаях (39,4±3,9%) и ПИН - в 9 (5,9±1,9 %). Не оказалось рака в материале, полученном в процессе первой биопсии в 92 случаях (\отрицательная биопсия\ 60,6±3,9%). Морфологическим исследованием (после аденомэктомии у 41 и повторной биопсии у 34, всего 75 повторных морфологических исследований) рак подтвержден у 11 человек (14,7±4,0%). 13 человек не подверглись повторной биопсии по различным причинам, хотя при ректальном исследовании состояние простаты подозрительно на РПЖ.

26 пациентам после второй биопсии была предложена третья биопсия и выполнена процедура 5 пациентам. Рак выявлен у 1.

Следовательно первая прицельная биопсия не позволила выявить РПЖ у 12 больных (7,8±2,1%).

Поисковая биопсия выполнена 100 пациентам в силу повышения уровня ПСА в сыворотке крови от 6,6 до 10,9 нг/мл. Пальпаторно состояние простаты соответствовало ДГПЖ в 78 случаях, склерозу простаты в 22. У всех уровень общего ПСА превышал возрастную норму. У 27 человек оценено отношение свободного ПСА к общему. У 19 это отношение составило < 15%, у 8 - >15%.

Результаты гистологического исследования биоптатов после первой биопсии следующие: РПЖ - 21 (21,0±4,1%); ПИН - 18; Хронический простатит - 9; ДГПЖ- 52.

Среди 52-х больных с ДГПЖ подтвержденной биопсией простаты аденомэктомия выполнена 41. РПЖ при гистологическом исследовании аденоматозной ткани выявлен у 2-х.

Среди 11 человек с биопсией подтвержденной ДГПЖ не оперированным повторная биопсия выполнена 4 (ПСА 6,8-11,6 нг/мл)_- рака не выявлено.

Среди 18 больных с ПИН через 3-6 месяцев после первой биопсии вторая (повторная) биопсия выполнена 13 (при ПСА 7,8-11,0) - РПЖ диагностирован у 3-х, у 10 повторно выявлена ПИН. Пациенты наблюдаются.

Среди 9 с хроническим простатитом повторная биопсия выполнена 6 - рак не выявлен.

Т.о. повторное морфологическое исследование после первой биопсии выполненное 64 больным позволило выявить РПЖ еще у 5 человек (7,8±3,2%).

Третья биопсия была предложена 20 пациентам. Выполнено исследование троим. Рак не подтвержден.

Т.е. первая биопсия не позволила выявить РПЖ у 5% больных.

Таким образом среди 100 больных с повышенным уровнем ПСА и отрицательными результатами ПРИ рак оказался у 26 человек (26,0±4,4%). Сл-но, диагностическая чувствительность первой биолпсии простаты составила 21%, а диагностическая чувствительность ПСА в пределах 4,0-10,0 в выявлении РПЖ составила в наших наблюдениях 26%. А 74 пациентам биопсия была выполнена \напрасно\. Это говорит о том, что если уровень общего ПСА находится в пределах 4,0-10,0, а результаты ПРИ отрицательные, то необходимо использовать расчетные показатели значений ПСА, что позволит снизить частоту \ненужных\ биопсий.

Сводные данные о выполненных биопсиях простаты 387 больным приведены в таблице 2.

Дискуссия

Теперь остановимся на случаях когда проведенной первой биопсией РПЖ не выявляется, но подозрение на рак в силу повышенного ПСА, изменений по данным ПРИ или ТРУС предстательной железы все же остается.

В общей сложности по нашим данным однозначно исключить РПЖ в случаях отрицательной первой биопсии простаты нельзя после формальной биопсии в 8,9% случаев, после прицельной - в 60,6% и после поисковой - в 79,0% случаев, а суммарно после всех видов биопсии - в 46,3±2,5% случаев. И этим пациентам показана повторная биопсия.

По данным A.V. Bono [2] около 40% больных с отрицательной первой биопсией имеют показания для повторной биопсии.

В настоящее время показания для повторной (второй) биопсии ставятся в случаях:

1. Сохраняющегося уровня ПСА в сыворотке крови более 10 нг/мл или выявленного впервые повышения уровня ПСА в процессе наблюдения за пациентом;
2. отношения свободный ПСА / общий ПСА <0,1;
3. скорость прироста ПСА в год > 0,75 нг/мл; 4) ПРИ (+); 5) ТРУС (+).

По данным A.V. Bono [2] на третью биопсию соглашается только 33% пациентов, которым это исследование предлагается и то только в случаях появления клинических признаков заболевания простаты.

Третья биопсия позволяет выявить еще 50% РПЖ не выявленных в ходе второй биопсии.

Показаниями для третьей и четвертой биопсии являются:

1. ПСА > 10 нг/мл.
2. Отрицательные прогностические факторы во второй и(или) третьей биопсиях (ПИН, атипичная пролиферация эпителия желез).

Основанием подозревать РПЖ у пациента даже при отрицательной предыдущей биопсии простаты может быть:

1. Изменения в простате по результатам ПРИ;
2. Изменения в простате по результатам ТРУС;
3. ПИН (высокая степень) в предыдущей биопсии;
4. ПСА >10 нг/мл;
5. Скорость прироста общего ПСА > 0,75 нг/мл/год;
6. Отношение отношения свободный ПСА / общий ПСА < 0,15;
7. Плотность ПСА > 0,15нг/см3;
8. Объем простаты >45см3 и объем переходной зоны >22,5 см3.

ФАКТОРЫ ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ РПЖ ПРИ ПОВТОРНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

В наблюдениях B. Djavan, A. Zlotta [9] у 1051 больных с концентрацией ПСА 4,0-10,0 нг/мл не зависимо от результатов ПРИ и ТРУС была выполнена первая шестиместная биопсия простаты расширенная до биопсии из переходной зоны, что позволило выявить РПЖ в 22% случаев. Повторная биопсия позволила выявить РПЖ еще у 10% мужчин.

Факторами высокой вероятности наличия РПЖ у пациента и возможность его выявления при повторной биопсии явились отношение свободный ПСА / общий ПСА <0,1 и плотность ПСА в объеме переходной зоны > 0,22 нг/мл/см3.

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ РПЖ ПРИ ПОВТОРНЫХ БИОПСИЯХ ПРОСТАТЫ

По данным M. Remzi, B. Djavan [10] частота выявления РПЖ при повторных биопсиях простаты не зависимо от факторов прогноза при различных уровнях ПСА в крови составляет 23%. Для ПСА >10 нг/мл и < 4 нг/мл частота выявляемости РПЖ в повторных биопсиях составляет соответственно 37% и 19%.

КОГДА ВЫПОЛНЯТЬ ПОВТОРНУЮ БИОПСИЮ ПРОСТАТЫ?

В литературе нет четких рекомендаций о сроках выполнения повторной биопсии простаты. Однако отмечается, что повторная биопсия может быть выполнена сразу после получения заключения по первому исследованию, но чаще выполняется в течение первых 6 недель после первой биопсии. Может быть выполнена отсроченная биопсия в сроки 12-19 месяцев. И чем больше срок от первой биопсии, тем выше % выявления РПЖ во второй биопсии.

Некоторые исследователи [2] считают, что надо выделять и показания для немедленной повторной биопсии:

1. ПИН высокой степени.
2. Общий ПСА >20 нг/мл.
3. ПРИ - плотный очаг в простате.
4. Данные методов визуализации простаты и динамической сцинтиграфии костей дающих основание подозревать РПЖ.

ТЕХНИКА ПОВТОРНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

По технике выполнения повторных биопсий так же нет конкретных рекомендаций. Считается, что традиционная шестиместная биопсия простаты не позволяет выявить от 7 до 20% РПЖ. Поэтому предлагается в повторной биопсии увеличивать количество получаемого материал путем выполнения 8-12 пункций, особенно при объеме простаты более 50 см3.

В настоящее время рекомендуются выполнять повторную биопсию по одной из приведенных ниже техник.

1. Десятиместная биопсия;
2. Биопсия с включением периферийных зон простаты под углом 30?.
3. Биопсия с включением периферийных участков переходной зоны.
4. Расширенный протокол биопсии - 15-30 местная биопсия из 6 областей простаты.

Выводы:

1. Первая прицельная и поисковая биопсия простаты позволяют выявить РПЖ соответственно в 39,4 и 21,0% случаев.
2. Повторное морфологическое исследование простаты после первой отрицательной прицельной и поисковой пункционной биопсии выявило РПЖ соответственно у 14,7 и 7,8% больных, а вторая собственно пункционная прицельная и поисковая биопсии позволяет выявить РПЖ соответственно у 23,5 и 13,0% больных подвергнутых этому исследованию.
3. Снизить частоту \ненужных\ первых биопсий простаты можно путем расчета дополнительных параметров ПСА, квалифицированного ТРУС и ПРИ.

Литература

• 1. Beurton D., Izadifar V., Barthelemy Y., Desgrippes a., Fontaine E. 12 systemic prostate biopsies are superior to sextant biopsies for diagnosing carcinoma: a prospective randomized study // Eur. Urol. - 2000. - Vol.37. - suppl.2. - P.74-77.
• 2. Bono A.V. Strategy in negative prostate biopsy / Third International Galucian Urological Meeting, Krakow, Media Co-worker, 2000. - P.2-5.
• 3. Brawer M.K. Chetner M.P. Ultrasonography of the prostate and biopsy / Campbell?s Urology, Philadelphia, WB Saunders Company, 1998. - 2506-2515.
• 4. Hodge K.K., Mc Neal J.E., Terris M.K. Random Systemic versus ditrected ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate // J. Urol. - 1989. - V0l. 143. - P.71-75.
• 5. Cooner W., Mosley B., Rutherford C. et al. Prostate cancer detection in clinical urological practice by ultrasonography, digital rrectal e[amionation and prostate specific antigen // J. Urol. - 1990. - Vol. 143. - P.1146-1150.
• 6. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. - Москва, 2002. - 167с.
• 7. Djavan B., Rovery V., Zlotta A. et al. Pathological features and of prostate cancer detected on first, second, third and fourth repeat biopsy: when should we stop? // Eur. Urol. - 2001. - Vol. 39. - Suppl.5. - P.28-32.
• 8. Antoniewicz A. Jak poprawic jakosc biopsji stercza? / Biopsja stercza. - Torun, 2002. - S.73-81.
• 9. Djavan B., Zlotta A. et al. Optimal predictors of prostate cancer on repeat prostate biopsy: a prospective study of 1051 men // J. Urol. - 2000. - Vol. 163. - P.1144-1149.
• 10. Remzi M., Djavan B. et al. Optimal combination of PSA based parameters to predictthe outcome of repeat prostate biopsy // eur. Urol. - 2000. - Vol.37. - Suppl.2. - P.75-79.

Таблица 2

Сводные данные о видах биопсии простаты и их результатах у 387 больных