Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространённых заболеваний во всем мире. Ежегодно диагностируется более 300 000 новых случаев. За последние десять лет был отмечен существенный рост заболеваемости, а по количеству смертей РПЖ вышел на второе место в странах Европы и Америки, уступая только раку легких (1). Причиной этого от части стали, улучшения скрининга, информированность врачей и пациентов, а также увеличение продолжительности жизни.
Современные методы локального стадирования включают пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня сывороточного ПСА, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), компьютерное аксиальное сканирование и магнитно-резонансное исследование. Частота выявления локализованных форм составляет около 70 % (1).
Определение простатического специфического антигена (ПСА), а также доступность трансректальной мультифокальной биопсии привело к повышению ранней выявляемости локализованных форм РПЖ, а также к снижению возраста больных на момент установления диагноза (1,2).
При отсутствии выраженной соматической патологии, ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов составляет 10 и более лет. Одним из эффективных методов лечения больных с локализованной формой РПЖ является хирургическое лечение: позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) (3). Учитывая увеличение выявления количества относительно молодых мужчин с ранними стадиями заболевания, РПЭ является ведущим методом лечения локализованных форм. Так только в США 2002 году прооперировано более 195 000 мужчин. Возраст пациентов снизился с 72,3 лет в период с 1980-85гг. до 70,6 лет за 1990-95гг. Средний возраст пациентов американских и европейских клиник в последнее десятилетие составил 55 лет (1,2). Это предполагает более пристальное внимание к функциональным нарушениям, возникающим после операции. РПЭ является агрессивным методом лечения и предполагает полное удаление опухолевой ткани железы в случае отсутствия местнораспространённого процесса. С начала 80-х годов техника выполнения РПЭ претерпела значительные изменения. В 1982 году P. Walsh и P. Donker в ходе операции удалось идентифицировать и выделить сосудисто-нервные пучки, идущие от тазового сплетения к кавернозным телам (3). Таким образом был разработан анатомический подход к выполнению позадилонной РПЭ, появилась возможность сохранения сосудисто-нервных пучков, что позволило упростить технику выполнения операции, уменьшить объем кровопотери, снизить риск развития инконтиненции и эректильной дисфункции (ЭД) в послеоперационном периоде. Непосредственно повреждение сосудисто-нервного пучка может происходить при его выделении, при уретральной диссекции, а также при выделении латеральных ножек и апекса простаты. Во время выполнения нервосберегающей РПЭ, для сохранения потенции рекомендован отличный гемостаз для минимализации риска повреждения сосудисто-нервных пучков и развития воспаления в послеоперационом периоде. Так как пучки могут располагаться медиально, рекомендуется последовательное отделение поперечно-полосатого сфинктера наиболее кзади от простатического апекса и гладкой мускулатуры уретры в месте наложения уретрального шва.
После разработки нервосберегающей техники встречаемость ЭД после операции снизилась (4,5). Однако перед хирургами встал вопрос: что же важнее для пациента - хирургический край или сохранение сосудисто-нервных пучков (6). Присутствие позитивного хирургического края в 46% (1,2) ассоциируется с неблагоприятным клиническим прогнозом, а попытки сохранения потенции не всегда оправданы.
Несомненно, что для проведения нервосберегающей РПЭ необходим тщательный отбор кандидатов. В настоящее время тактика сохранения сосудисто-нервных пучков считается целесообразной у пациентов:
Нервосберегающая тактика противопоказана пациентам:
Сумма Глисона у пациентов, с предполагаемой нервосберегающей РПЭ - один из наиболее точных прогностических критериях отбора, т.к. показатель Глисона более 7 и выше является предвестником высокой вероятности последующего метастазирования (2, 6). Таким образом, необходимость сохранения эректильной функции определяется индивидуально и осуществляется одно- или двусторонним сохранением сосудисто-нервного пучка. Однако, даже несмотря на нервосберегающую РПЭ, существуют факторы, влияющие на становление потенции в послеоперационном периоде.
К ним относятся:
Квалификация и опыт оперирующего хирурга оказывают определяющее влияние на частоту ЭД (1, 2). Таким образом, нервосберегающая тактика РПЭ в любом случае должна быть обоснованной и решение о сохранении или резекции сосудисто-нервных пучков основано на пред- и интраоперационных находках, а также индивидуальных прогнозах каждого пациента. Данные о наличии потенции в послеоперационном периоде весьма неоднозначны. Catalona WJ (6) сообщает о развитии импотенции в послеоперационном периоде только у 32% больных, после двустороннего сохранения сосудисто-нервных пучков. Stanford (7) указал на вероятность ЭД у 56-59% пациентов с сохранёнными пучками, против 66% ЭД у прооперированных стандартно.
Вероятность сохранения эректильной функции выше у больных с двумя сохраненными пучками (68%), чем у пациентов с единственным пучком (47%) (8). По данным J.Mydlo (9) у пациентов моложе 60 лет, при сохранении обоих пучков, потенция в послеоперационном периоде отмечалась в 40-82%, при сохранении одного пучка в 20-60%. У больных старше 69 лет при сохранении обоих пучков в 25-27%, при сохранении одного в 10-50%. Время восстановления потенции в послеоперационном периоде колеблется от 6 до 24 месяцев (10). В позднем послеоперационном периоде больший эффект от фармакотерапии, от введения вазоактивных субстанций наблюдается у пациентов после нервосберегающей РПЭ, даже если был сохранён один пучок.
Несомненно, наличие или возможность эрекции в послеоперационном периоде оказывает влияние на качество жизни прооперированных мужчин (11). Однако при сравнении с риском метастазирования, тактика нервосберегающей РПЭ не всегда оправдана.
Метод оперативной тактики - зависит от совокупности многих факторов и подбирается каждому больному индивидуально. Оба вида РПЭ имеют своих сторонников, однако, в первую очередь выбор операции должен быть оптимальным для пациента.
Список использованной литературы:
Комментарии