МЕТОДИКА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

В последние годы отмечается значительный рост выявления рака предстательной железы (РПЖ) на территории Республики Беларусь. По всей видимости, этот рост отражает наметившуюся тенденцию в странах СНГ к раннему выявлению РПЖ вследствие участившегося определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у бессимптомных пациентов [1]. Увеличение частоты выявления локализованного и местно-распространенного РПЖ привело к увеличению частоты выполнения радикальной простатэктомии (РП) в последние 3-5 лет в ГУ НИИ ОМР (рис. 1).

Одним из самых важных вопросов, стоящих перед патоморфологами и урологами, является грамотное определение прогноза после операции для каждого конкретного больного. Результаты патоморфологического исследования препарата после РП являются наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос. Так, по данным Stamey с соавт. [2] рецидив РПЖ после РП может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования. В настоящей работе, в основу которой положены последние рекомендации рабочей группы Европейского Общества Уропатологов [3], дается обзор методики морфологического исследования препарата после РП.

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Роль и функция предстательной железы (ПЖ) в организме мужчины, по-видимому, до конца не выяснены. Секрет железы составляет около 20% объема семенной жидкости, в нем содержатся вещества, способствующие подвижности сперматозоидов, но не являющиеся жизненно необходимыми для оплодотворения. ПЖ охватывает проксимальную часть мочеиспускательного канала и имеет форму усеченного конуса, обращенного широкой частью к мочевому пузырю. Выделяют переднюю, заднюю и боковые поверхности, снизу - верхушку и сверху - основание. Проходящая по задней поверхности бороздка делит ПЖ на две доли.

ПЖ состоит из тубуло-альвеолярных желез, сгруппированных в дольки и окружающей железы стромы. Выводные протоки желез соединяются в более крупные, которые открываются в простатическую уретру. ПЖ окружена плотной капсулой, состоящей из коллагена, эластина и большого количества гладкой мускулатуры. ПЖ граничит с прямой кишкой сзади, мочевым пузырем сверху и лонной костью спереди, мышцами тазового дна латерально и произвольным поперечно-полосатым сфинктером снизу. Кзади и латеральнее ПЖ проходят т.н. сосудисто-нервные пучки. В их составе идут тонкие ветви внутренней подвздошной артерии, кровоснабжающие семенные пузырьки и простату. Эти сосуды сопровождают вегетативные нервные волокна (т. н. кавернозные нервы), которые идут от тазового сплетения и иннервируют ПЖ и кавернозные тела полового члена. ПЖ окружена венозным Санториниевым сплетением.

Зональная анатомия ПЖ. ПЖ состоит из пяти зон: центральной, периферической, переходной, периуретральной и передней фибромускулярной стромы (рис. 2). РПЖ развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней. Центральная и периферическая зоны - наиболее крупные участки ПЖ - вместе составляют около 95% железистой ткани предстательной железы. Центральная зона окружает семявыносящие протоки на их пути от основания ПЖ к семенному бугорку. Центральная зона занимает 15-20% объема железы, однако в ней возникают только 5-10% от всех РПЖ. Периферическая зона - пальпируемая через прямую кишку часть железы. Она окружает центральную зону, включает 70% железистой ткани, и в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Переходная зона - парные участки ПЖ, которые располагаются по бокам от простатической уретры на уровне семенного бугорка, занимают оставшиеся 5% железы. Самой частой патологией этой зоны является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этих зон, иногда превышающему по объему остальные участки ПЖ. В этой зоне РПЖ развиваются реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани. Аденокарциномы в двух последних зонах не развиваются.

МЕТОДИКА ОБРАБОТКИ МАКРОПРЕПАРАТА ПОСЛЕ РП

Свежий (нефиксированный) препарат после РП рекомендуется взвешивать и измерять в трех измерениях (длина, ширина и толщина). Оценка веса макропрепарата после РП достаточно важна, особенно в сочетании с комментариями патоморфолога, относящимися к оценке полноты резекции предстательной железы. Из-за того, что ПЖ имеет неправильную форму и симметрична только относительно сагиттальной плоскости, линейные размеры препарата менее точны, воспроизводимы и ценны чем вес препарата [5, 6]. Объем препарата может быть приблизительно определен по формуле, используемой для округлых образований [7]:

объем = длина * ширина * высота * 0,523

Поскольку поверхность ПЖ покрывает фиброзно-мышечная ткань, не образующая отдельной обособленный гистологической границы между железой и экстрапростатической соединительной тканью, оценить радикальность операции может быть весьма сложно как хирургу, так и патоморфологу, что привело к разработке специальной методики оценки краев резекции ПЖ. Для последующего определения состояния краев резекции органа вся поверхность удаленной и нефиксированной ПЖ должна быть окрашена. Если этого не выполнить, то морфолог не сможет определить в микропрепарате является ли обнаружение роста опухоли по краю позитивным хирургическим краем или это артефакт нарезки. Также достоверно судить о наличии опухоли по краю резекции на основании осмотра поверхности макропрепарата также нельзя. Для этого может использоваться черная тушь, поскольку черные края резекции проще распознаются при микроскопическом исследовании. Другим вариантом окраски поверхности железы является применение двух разных цветов для каждой стороны препарата для облегчения последующей ориентации и распознавания правой и левой стороны [8]. Обычно используются зеленый и красный (или синий) цвета. После окраски поверхности препарат погружается в фиксирующий раствор, например раствор Боуэна или уксусную кислоту, после чего тушь фиксируется на поверхности ПЖ и не смывается при проводке [8].

Перед разрезанием ПЖ на фрагменты рекомендуется ее фиксировать в формалине, что обеспечивает получение более тонких срезов. Для снижения времени фиксации и равномерной пенетрации формалина в железу, в препарат инъекционно вводится нейтральный 10% раствор формалина с использованием тонкой внутрикожной иглы. Обоснованием этой методики является то, что при обычном погружении железы в раствор формалина, проникновение его в толщу органа слишком медленное и неравномерное, кроме того, коагулированные формалином белки в ткани периферической зоны ПЖ затрудняют дальнейшую пенетрацию раствора [9].

После введения иглы глубоко в ткань ПЖ раствор формалина медленно вводится в ткань, в то время как игла медленно извлекается. Такие инъекции производятся систематически через каждые 0,5-см со всех сторон препарата. Суммарно в препарат вводится около 100 мл раствора [9], после чего ПЖ погружается в 300 - 400 мл раствора формалина и фиксируется в течение 24 часов.

После фиксации производится нарезка препарата на отдельные части (рис. 3). Сначала из макропрепарата удаляются семенные пузырьки. Семенные пузырьки исследуются после их секции через место вхождения в ПЖ (основание семенного пузырька) [10]. Практически все случаи опухолевой инвазии семенных пузырьков первоначально вовлекают основание семенного пузырька. Опухоль врастает в семенные пузырьки либо прямо через семяизвергающий проток либо вторично вследствие распространения опухоли за пределы ПЖ в перипростатические соединительные ткани и затем в просвет семенного пузырька [10].

После удаления семенных пузырьков двумя поперечными разрезами на расстоянии 4 мм от дистального и проксимального краев ПЖ от препарата отрезаются апикальная и базальная части железы. Эти участки затем нарезаются на части в парасагиттальном направлении перпендикулярно окрашенной поверхности с интервалом 4 мм как показано на рис. 3.

Оставшийся после удаления апикальной и базальной частей ПЖ макропрепарат последовательно нарезается с 4 мм интервалами перпендикулярно длинной (апико-базальной) оси ПЖ. Эти срезы ПЖ рекомендуется обозначать последовательными заглавными буквами алфавита, всегда начиная с наиболее апикального участка и заканчивая базальным. Такие срезы через всю ПЖ после заливки в парафин для микроскопического исследования рекомендуется нарезать таким же образом, т.е. перпендикулярно длинной (апико-базальной) оси на всю толщу ПЖ. Альтернативой такому приготовлению микропрепаратов может быть разделение 4-мм слоев на квадранты, которые нумеруются арабскими цифрами. При таком методе вся предстательная железа доступна для гистологического исследования [11]. Если для окраски поверхности ПЖ используется тушь, то для пометки правой стороны используется надрез скальпелем каждого среза по переднее-латеральной поверхности препарата справа. После такой нарезки препарата фрагменты можно дополнительно фиксировать в формалине в течение 24 ч.

Обоснованием необходимости полной заливки ПЖ в парафин является то, что идентификация локализации и распространения опухоли при макроскопическом исследовании порезанной ПЖ не всегда возможна, особенно при РПЖ, выявленном случайно или в ходе скрининга. Недавно опубликованное исследование Desai с соавт. [12] демонстрирует, что по сравнению с обычной методикой приготовления микропрепарата, полная заливка и частая нарезка макропрепарата после РП увеличивает частоту выявления распространения опухоли за пределы ПЖ, и приводит к повышению безрецидивной выживаемости при каждой стадии РПЖ.

Получившиеся фрагменты ПЖ ступенчато дегидратируются в разведенных спиртах, осветляются в ксилоле, заливаются в парафин, нарезаются на слои толщиной 5 мкм, окрашиваются гематоксилин-эозином, после чего могут исследоваться гистологически (рис. 4). При этом должны использоваться формовочные кассеты и предметные стекла специальных размеров. Предметные и покровные стекла должны быть как минимум 76 мм в длину и 50 мм в ширину [11, 13].

Выбор между получением срезов всего препарата или исследования его квадрантов зависит от предпочтений патоморфолога, на которое влияют удобство и простота исследования больших срезов и технические проблемы получения и хранения препаратов нестандартного размера. Единственным существенным отличием в методике получении препаратов при использовании этих двух подходов является то, что требуется более толстая нарезка целой ПЖ. Кроме того, выполнение ИГХ требует обычно большего количества реагента и может выполняться только вручную [13].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МАКРОПРЕПАРАТА ПОСЛЕ РП В СЛУЧАЕ pT0

Если при исследовании микропрепаратов патоморфолог не находит РПЖ, рекомендуется следующее: если ПЖ не была залита в парафин полностью, то рекомендуется это выполнить; если ПЖ была полностью залита в парафин, для оценки локализации опухоли необходимо пересмотреть микропрепараты после биопсии. Необходимо перерезать участки препарата после РП в этой зоне после переворачивания блока.

Для обнаружения т.н. \минимального остаточного рака\, особенно у больных, получавших до операции неоадъювантную гормональную терапию можно выполнить иммуногистохимическое исследование с антителом против CAM 5,2 [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПРЕПАРАТУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полное и четкое заключение патоморфолога по удаленному в ходе РП препарату ПЖ весьма важно для выработки оптимальной тактики лечения больного. Заключение должно содержать клинически значимую информацию, полученную на основании макро- и микроскопического исследований препарата после РП. Основное внимание должно уделяться оценке факторов прогноза, включенных Коллегией Американских Патологов (College of American Pathologists) в категории 1 и 2 (табл. 1) [6]. Эти факторы с доказанной прогностической значимостью и используемые в лечении больного, включают гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, объем рака, степень местной распространенности и стадию РПЖ а также состояние краев резекции. Также могут использоваться и другие изученные биологические и клинические факторы, прогностическая значимость которых еще не подтверждена в крупных исследованиях.

Гистологический тип РПЖ. Гистологическая классификация РПЖ представленная в табл. 2 [15]. Более 95% от всего РПЖ имеют типичное строение ацинарной аденокарциномы. В последние годы были описаны несколько новых и необычных гистологических вариантов РПЖ. Эти варианты представляют собой спектр изменений, которые могут происходить в аденокарциноме и должны указываться в морфологическом заключении, если обнаруживаются в препарате. Кроме того, существует ряд опухолей ПЖ, например, переходно-клеточный, плоскоклеточный, базалоидный и аденокистозный раки, биологическое поведение и методы лечения которых существенно отличаются от типичного РПЖ, что делает точную диагностику типа опухоли крайне важной для определения тактики лечения больного.

Степень дифференцировки (степень злокачественности). Наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после РП является сумма Глисона, определенная в препарате после РП (табл. 3) [16-19]. Система Глисона является методикой выбора при определении степени злокачественности опухоли, использовать термины \высокодифференцированный\, \умереннодифференцированный\ и \низкодифференцированный\ для определения степени злокачественности РПЖ не рекомендуется [6]. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)). Для группировки суммы Глисона в категории с целью обобщения результатов лечения и т.д., рекомендуется следующая группировка (табл. 4): 2-5, 6, 7, 8-10, или 2-6, 7, 8-10.

Если в препарате после РП идентифицируется две или более отдельных опухоли, можно указывать суммы Глисона каждой опухоли либо должна быть указана сумма Глисона наиболее значительной опухоли. Например, если имеется большая опухоль в переходной зоне ПЖ с суммой Глисона 5 и отдельная меньшая опухоль в периферической зоне с суммой Глисона 7, то должны указываться обе суммы Глисона или по меньшей мере сумма Глисона последней опухоли, а не усредненное значение суммы Глисона.

Из-за большего количества опухоли в препарате после РП, доступной для исследования, (в отличие от биопсийного материала), часто возможна ситуация, когда в опухоли обнаруживается более двух показателей Глисона (Gleason grade), т.е. имеется третичный показатель Глисона. Поскольку оригинальная система Глисона учитывает только первичный и вторичный показатели Глисона, в подходе к оценке степени злокачественности при опухолях с третичным показателем Глисона имеются разногласия, несмотря на то, что наличие третичного показателя Глисона влияет на прогноз. Так, частота прогрессирования РПЖ с суммой Глисона 5-6 и третичным показателем 4 почти такая же, как и при опухолях с суммой Глисона 7. В свою очередь опухоли с суммой Глисона 7 и третичным показателем 5 ведут себя как опухоли с суммой Глисона 8. С другой стороны таких различий не наблюдается при РПЖ с суммой Глисона 8 и третичным показателем 5, по-видимому вследствие небольшого количества больных с такой патологией а также настолько неблагоприятного прогноза при РПЖ с суммой Глисона 8, что присутствие третичного показателя 5 существенно не может его ухудшить [20].

Другим дискутабельным вопросом при определении степени злокачественности является вопрос об определении суммы Глисона в опухолях, состоящих на 95% из одного типа по Глисону, в которых имеется только небольшое количество более низкодифференцированной опухоли. Например, опухоль ПЖ, содержащую > 95% опухолевой ткани с показателем Глисона 3 и < 5% с показателем 4, некоторые эксперты оценили бы как имеющую сумму Глисона 3 + 3 = 6, поскольку эти специалисты считают, что для учета показателя Глисона в сумме, участок опухоли с этим показателем должен занимать более 5% от всего объема опухоли. Другие морфологи при такой опухоли установили бы сумму Глисона 3 + 4 = 7, поскольку известно, что присутствие более низкодифференцированного компонента, даже если он занимает менее 5% от объема опухоли, имеет существенное негативное влияние на течение опухолевого процесса.

В дополнение к сумме Глисона могут использоваться другие системы определения степени злокачественности, например система ВОЗ или центра MD Anderson, однако для возможности сравнения клинических данных или результатов лечения необходимо, чтобы обязательно указывалась сумма Глисона [5]. Если до операции больные получали гормональное лечение, то система Глисона а также системы ВОЗ и MD Anderson не могут применяться. В этих ситуациях патоморфологи должны указывать степень регрессии опухоли [21].

Степень местной распространенности. Эта категория включают распространение опухоли за пределы капсулы (рис. 2) и вовлечение семенных пузырьков. Проблемы в определении прорастания опухоли за пределы органа связаны с тем, что капсула ПЖ как анатомическая структура не всегда четко определяется. В некоторых участках по краю ПЖ может обнаруживаться слой фиброзной или фиброзно-мышечной ткани, хотя в других зонах по краю органа выявляются обычные железы ПЖ без четкого наличия капсулы. Из-за этого, термин \прорастание капсулы\ (\capsular penetration\) был заменен на \экстрапростатическое распространение\ (\extraprostatic extension\, EPE) [8,22]. Экстрапростатическое распространение опухоли устанавливается в случае обнаружения контакта опухоли с жировой тканью. Также распространение РПЖ за пределы органа может быть установлено в случае вовлечения периневральных пространств сосудисто-нервного пучка, даже в отсутствие инвазии опухоли в перипростатическую жировую ткань.

Существуют трудности в оценке экстрапростатического распространения опухоли при наличии плотной десмопластической реакции перипростатической соединительной ткани в ответ на инвазию в нее РПЖ. Такая реакция часто наблюдается при проведении неоадъювантной гормонотерапии до операции. Из-за этого отличить распространение опухоли за пределы ПЖ от роста опухоли в пределах фиброзной ткани ПЖ может быть трудно. Для разрешения вопросов рекомендуется на малом увеличении микроскопа найти край ПЖ на соседнем участке, где нет опухоли, и проследить край железы до места предполагаемого прорастания капсулы. Распространение РПЖ за округлый контур ПЖ будет означать экстрапростатическое распространение.

В ряде участков, таких как шейка мочевого пузыря или передняя зона ПЖ, перипростатической жировой ткани или нет или ее мало. В этих зонах рекомендуется устанавливать наличие экстрапростатического распространения опухоли в случае распространения РПЖ за пределы границ нормальной железистой ПЖ. В области верхушки ПЖ, выявление опухоли среди поперечно-полосатых мышц не служит основанием к установлению экстрапростатического распространения РПЖ [13].

Степень распространения опухоли за пределы ПЖ может варьировать от наличия нескольких желез вне органа, до случаев с массивным распространением за капсулу. Величина экстрапростатического распространения имеет прогностическое значение. Существуют различные способы количественного определения экстрапростатического распространения опухоли. Если оно равняется или менее чем два поля зрения при большом (40х) увеличении микроскопа, то экстрапростатическое распространение считается \фокальным\ [8]. Распространение за капсулу на протяжении более двух полей зрения при большом (40х) увеличении микроскопа считают \распространенным\.

Стадия РПЖ. В настоящее время для определения стадии РПЖ рекомендуется использовать классификацию TNM Международного Противоракового Союза (UICC) [23] и Американского Объединенного Комитета по Раку (AJCC) в редакции 2002 г. Клиническая классификация (cTNM) используется при первичном обследовании больного до проведения лечения или если использование патологической классификации невозможно. Патологическая классификация TNM (pTNM) базируется на результатах макро- и микроскопического исследования. При ее использовании ставится префикс \p\ Таким образом, для использования категории pT требуется удаление первичной опухоли или биопсия, позволяющая установить наивысшую категорию pT. Для использования символа pN необходимо удаление регионарных лимфоузлов, а pM подразумевает верификацию отдаленных метастазов.

Если перед стадированием использовалась предоперационная (неоадъювантная) терапия вне зависимости от типа (лучевая, химио-, гормонотерапия в отдельности и в комбинации), при оценке распространенности опухоли по системе TNM используется префикс \y\.

Позитивный хирургический край. У больных после РП с наличием позитивного хирургического края в препарате отмечается значительно более высокий риск прогрессирования рака по сравнению с пациентами с негативными краями [24]. Описано две основные причины позитивного края (рис. 5):

• Неятрогенная причина: позитивный край отмечается из-за невозможности в ходе операции широкого иссечения экстрапростатического компонента опухоли ПЖ.
• Надрез капсулы (ятрогенная причина): причиной позитивного края является рассечение опухоли, находящейся в пределах предстательной железы (т.е. надреза капсулы). Такие случаи обозначаются как патологическая стадия T2X. Это значит, что хотя опухоль обнаруживается только в пределах органа, установить наличие распространения РПЖ за капсулу в зоне надреза капсулы невозможно, поскольку край РЖ остался в организме больного.

Хирургический край обозначается как \негативный\, если по окрашенному краю препарата опухоль не обнаруживается, и \позитивный\, если опухоль контактирует с окрашенным краем ПЖ. Наличие позитивного хирургического края не должно интерпретироваться как экстрапростатическое распространение опухоли. Необходимо помнить также о возможности ложно-положительных краев резекции из-за проникновения туши препарат по щелям или надрезам на поверхности ПЖ. В заключении необходимо указать локализацию позитивного края, а также его распространенность (т.е. число положительных блоков, линейный размер края в миллиметрах). Из-за частого обнаружения положительного края в области верхушки ПЖ, эту часть необходимо исследовать с особенным вниманием [13, 24, 25].

Основные расхождения между патоморфологами в определении позитивных краев могут происходить в двух ситуациях. Первая ситуация возникает, когда опухоль обнаруживается очень близко к краю, но полностью не касается окрашенного края ПЖ. Во втором случае ошибки могут возникать, если окраска края очень бледная.

Есть разногласия в определении категории T в ситуациях, когда в опухоль вовлекаются основание ПЖ или шейка мочевого пузыря при наличии положительных краев в этой зоне. Эта проблема возникает из-за того, что четкой границы между стромой основания ПЖ и мускулатурой шейки мочевого пузыря нет, часто железы вдаются и смешиваются с гладкими мышцами мочевого пузыря, поэтому очень сложно определить место перехода основания ПЖ в шейку мочевого пузыря [9]. Ряд специалистов определяют микроскопическое вовлечение мышц шейки мочевого пузыря в препарате после РП как pT4 [26]. Другие патоморфологи считают, что микроскопическое поражение гладких мышц шейки не должно рассматриваться как pT4, поскольку последнее должно относиться только к макроскопическому поражению шейки мочевого пузыря [27].

Для классификации остаточной опухоли в организме больного используется система R (табл. 5). Эта классификация может использоваться как хирургом для обозначения степени радикальности операции так и патоморфологом на основании исследования краев резекции. У больных с наличием определяемой опухоли по краю резекции при макро- или микроскопическом исследованиях могут использоваться символы R1 или R2.

Заключение патоморфолога должно отражать факт наличия нормальной ткани ПЖ по краю резекции органа. Это может помочь объяснить причину наличия определяемого уровня ПСА после РП. В таком случае определяемый уровень ПСА после операции не связан с рецидивом РПЖ или наличием остаточной опухоли, а вызван неполной резекции ткани ПЖ.

Объем РПЖ. Одним из наиболее противоречивых вопросов является измерение объема опухоли в препарате после РП. Это связано с дискутабельностью независимой прогностической значимости этого показателя. Тем не менее, имеется единственная ситуация, когда оценка объема опухоли важна для выяснения прогноза для больного. Поскольку с применением интенсивного скрининга возможно выявление т.н. \незначимых\ РПЖ, что определяется объемом опухоли менее 0,5 см3, считается что прогноз при таких РПЖ весьма благоприятен, независимо от метода лечения. Таким образом, если патоморфолог указывает, что объем опухоли в препарате после РП менее 0,5 см3, то вероятность излечения в таком случае практически равна 100%.

В настоящее время не существует стандартного метода оценки объема опухоли. Наиболее точно объем определяется с использованием либо при помощи планиметрии либо с использованием наложения сетки на микропрепарат. Однако эти методы требуют затраты большого количества времени и сил, что делает их использование в данном случае неоправданным. В настоящее время рекомендуется, что необходимо по крайней мере оценить пропорцию (процент) поражения опухолью ткани ПЖ [6].

Сосудистая инвазия. По системе стадирования AJCC/UICC сосудистая инвазия (лимфатическая или венозная) не влияет на определение категории T. Таким образом, при обнаружении сосудистой инвазии, это должно помечаться отдельно. Поскольку наличие сосудистой инвазии встречается, как правило, при распространенных опухолях, независимое прогностическое значение этого показателя пока не точно не подтверждено [15].

Периневральная инвазия. Периневральная инвазия является одним из главных механизмов распространения опухоли за пределы ПЖ. Периневральная инвазия очень часто встречается в препаратах после РП, поэтому многие специалисты не считают это прогностическим параметром и не указывают это в заключении [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы приложено много усилий для улучшения и стандартизации патоморфологической оценки препарата после РП, что расширило возможности стандартной световой микроскопии в определении факторов прогноза у больных РПЖ. Сегодня на основании этой стандартной техники можно с большой долей вероятности предсказать течение опухолевого процесса у конкретного больного. Задачей белорусских патоморфологов на современном этапе является овладение многолетним мировым опытом, конечной целью которого служит улучшение результатов лечения больных РПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Злокачественные новообразования в Беларуси 1996-2005 / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Шебеко; под ред. А.А. Граковича, И.В. Залуцкого.- Мн.: БелЦМТ, 2006.- 194 с.
• 2. Stamey T.A., Yemoto C.M., McNeal J.E., Sigal B.M., Johnstone I.M. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens // J. Urol.- 2000.- Vol. 163.- P. 1155-1160.
• 3. Montironi R., van der Kwast T, Boccon-Gibod L., Bono A.V., Boccon-Gibod L. Handling and Pathology Reporting of Radical Prostatectomy Specimens // Eur. Urol.- 2003.- Vol. 44.- P. 626-636.
• 4. McNeal J.E. Origin and development of carcinoma in the prostate // Cancer.- 1969.- Vol. 23.- P. 24-34.
• 5. Bostwick D.G., Foster C.S., Algaba F., Hutter R.V.P., Montironi R., Mostofi F.K., et al. Prostate Tissue Factors. In: Murphy G, Denis L, Khoury S, Partin A, Denis L, editors. Prostate Cancer. Second International Consultation on Prostate Cancer, Co-Sponsored by WHO and UICC. London: Plymbridge Distributors Ltd.; 2000
• 6. Bostwick D.G., Grignon D.J., Hammond E.H., Amin M.B., Cohen M., Crawford D., et al. Prognostic factors in prostate cancer. College of American Pathologists consensus statement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.- Vol. 124.- P. 995-1000.
• 7. Littrup P.J., William C.R., Egglin T.K., Kane R.A. Determination of prostate volume with transrectal US for cancer screening. II. Accuracy of in vitro and in vivo techniques // Radiology.- 1991.- Vol. 179.- P. 49-53.
• 8. Mazzucchelli R., Santinelli A., Lopez-Beltran A., Scarpelli M., Montironi R. Evaluation of prognostic factors in radical prostatectomy specimens with cancer // Urol. Int.- 2002.- Vol. 68.- P. 209-215.
• 9. Hoedemaeker R.F., Ruijter E.T.G., Ruizeveld-de Winter J.A., van der Kaa C.A., The BIOMED II MPC study group, van der Kwast T.H. Processing radical prostatectomy specimens. A comprehensive and standardized protocol // J. Urol. Pathol.- 1998.- Vol. 9.- P. 211-222.
• 10. Ohori M., Scardino P.T., Lapin S.L., Seale-Hawkins C., Link J., Wheeler T.M. The mechanisms and prognostic significance of seminal vesicle involvement by prostate cancer // Am. J. Surg. Pathol.- 1993.- Vol. 17.- P. 1252-1261.
• 11. Stamey T.A., McNeal J.E., Freiha F.S., Redwine E. Morphometric and clinical studies on 68 consecutive radical prostatectomies // J. Urol.- 1988.- Vol. 139.- P. 1235-1241.
• 12. Desai A., Wu H., Dun L., Sesterhenn I.A., Mostofi F.K., McLeod D., et al. Complete embedding and close step-sectioning of radical prostatectomy specimens both increase detection of extra-prostatic extension, and correlate with increased disease-free survival by stage of prostate cancer patients // Prostate Cancer Prostatic Diseases.- 2002.- Vol. 5.- P. 212-218.
• 13. Bostwick D.G., Montironi R. Evaluating radical prostatectomy specimens: therapeutic and prognostic importance // Virchows Arch.- 1997.- Vol. 430.- P. 1-16.
• 14. Montironi R., Schulman C.C. Pathological changes in prostate lesions after androgen manipulation // J. Clin. Pathol.- 1998.- Vol. 51.- P. 5-12.
• 15 Srigley J.R., Amin M.B., Humphrey P.A. Prostate gland: surgical pathology cancer case summary, background documentation and explanatory notes. College of American Pathologists approved. ftp://ftp.cap.org/cancerprotocols/prostate05p.doc.
• 16. Gleason D.R., Mellinger G.T., The Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Prediction of prognosis for prostate adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging // J. Urol.- 1974.- Vol. 111.- P. 58-64.
• 17. Gleason D.F. Histologic grading of prostate cancer: a perspective // Hum. Pathol.- 1992.- Vol. 23.- P. 273-279.
• 18. Bostwick D.G. Gleason grading of prostatic needle biopsies: Correlation with grade in 316 matched prostatectomies // Am. J. Surg. Pathol.- 1994.- Vol. 18.- P. 796-803.
• 19. Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N.P., et al. Combination of prostatespecific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer: a multi-institutional update // JAMA.- 1997.- Vol. 277.- P. 1445-1451.
• 20. Vis A.N., Hoedemaeker R.F., van der Kwast T.H., Schroder F.H. Defining the window of opportunity in screening for prostate cancer: validation of a predictive tumor classification model // Prostate.- 2001.- Vol. 46.- P. 154-162.
• 21. Montironi R., Bartels P.H., Thompson D., et al. Androgen-deprived prostate adenocarcinoma: evaluation of treatment-related changes versus no distinctive treatment effect with a Bayesian belief network // Eur. Urol.- 1996.- Vol. 30.- P. 307-315.
• 22. Grignon D.J., Sakr W.A. Pathologic staging of prostate carcinoma. What are the issues // Cancer.- 1996.- Vol. 78.- P. 337-340.
• 23. Sobin L.H., Wittekind C., editors. TNM Classification of Malignant Tumours: International Union Against Cancer. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.
• 24. Sakr W.A., Wheeler T.M., Blute M., et al. Staging and reporting of prostate cancer; sampling of the radical prostatectomy specimen // Cancer.- 1996.- Vol. 78.- P. 366-369.
• 25. Epstein J.I. The evaluation of radical prostatectomy specimens: therapeutic and prognostic implications // Pathol. Annu.- 1991.- Vol. 26.- P. 159-210.
• 26. Hoedemaeker R.F., Vis A.N., van der Kwast T.H. Staging prostate cancer // Microsc. Res. Technique.- 2000.- Vol. 51.- P. 423-429.
• 27. True L.D. Surgical pathology examination of the prostate gland. Practice survey by American Society of Clinical Pathologists // Am. J. Clin. Pathol.- 1994.- Vol. 102.- P. 572-579.

Табл. 1. Распределение факторов прогноза в зависимости от их значимости (в соответствии с консенсусом Коллегии Американских Патологов 1999 г. [6]).

Табл. 2. Гистологическая классификация опухолей ПЖ [15]

Табл. 3. Степени злокачественности по Глиссону (Gleason grade) [15].

Табл. 4. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [6].

Табл. 5. Классификация резидуальной (остаточной) опухоли

Рис. 1. Динамика частоты выполнения РП в ГУ “НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова

Рис. 2. Зональная анатомия ПЖ по McNeal [4].

Рис. 3. Методика обработки и нарезки препарата после РП.

Рис. 4. Нарезка фиксированного препарата после окраски его поверхности тушью (слева). Соответствующие гистологические микропрепараты после окраски гематоксилин-эозином (справа) (из: Montironi с соавт. [3]).

Рис. 5. Схема, иллюстрирующая причины положительных краев резекции: ятрогенная причина (слева вверху), неятрогенная причина (слева внизу) (из: Montironi с соавт. [3]).