Рак предстательной железы является одной из наиболее часто диагностируемых опухолей у мужчин. Так, в Республике Беларусь в 2005 году был диагностирован 1681 новый случай рака предстательной железы, заболеваемость составила 26,4 на 100 000 жителей (стандартизованный показатель). При этом I стадия заболевания была установлена у 4,8% пациентов, у 35,0% - была установлена II стадия заболевания, в 30,3% случаев - III стадия, в 29,2% - IV стадия. Стадия заболевания не была установлена у 13 больных (0,8%). Стандартизованный показатель смертности составил - 11,0. Одногодичная летальность - 15,3% [1]. В США в 2003 году было диагностировано 220 900 новых случаев рака предстательной железы и зарегистрировано 28 900 смертей от данного заболевания [2].
В эпоху повсеместного определения простатспецифичного антигена (ПСA) все больше случаев рака предстательной железы диагностируется в ранних стадиях, и варианты радикального лечения локализованного рака предстательной железы включают хирургическое лечение, дистанционную лучевую терапию и внутритканевую брахитерапию, а также их сочетание [3].
Однако выбор метода лечения локализованного рака предстательной железы является все еще неоднозначным и противоречивым. В настоящее время признано, что радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия являются альтернативными методами лечения локализованного рака предстательной железы. Было показано, что если опухоль хорошо дифференцирована и заключена в капсулу, то 10-летняя общая выживаемость достигает 90-94% при всех вышеназванных методах лечения, независимо от применяемого метода [4, 5].
Долгие годы радикальная простатэктомия являлась \золотым стандартом\ при лечении данной патологии. Однако, принимая во внимание то, что риск импотенции и недержания мочи ассоциирован с радикальной простатэктомией, большинство мужчин предпочитало нехирургические методы лечения [6, 7].
В начале 70-х годов прошлого столетия классический режим лучевой терапии, доставляющий дозу 2 Гр за одну фракцию в день, стал стандартным подходом в лучевой терапии локализованного рака предстательной железы по радикальной программе, обеспечивающим достаточно хорошие отдаленные результаты при лечении локализованного рака предстательной железы. Так, по данным M. Bagshaw с соавт., наблюдавших 1119 больных, которым подводили суммарную очаговую дозу на предстательную железу 70 Гр, 15-летняя безрецидивная выживаемость при Т0 достигала 85%, при Т1 - 70%, Т2 - 50%, Т3 - 35%. При этом локальный контроль составил 90%, 70%, 55% и 50% соответственно [8]. В рандомизированном исследовании RTOG при изучении эффективности дистанционного облучения локализованного рака предстательной железы (суммарная очаговая доза на железу 60-78 Гр) было показано, что у больных с умереннодифференцированным раком отдаленные результаты лечения не зависели от величины суммарной очаговой дозы. В то же время у пациентов с низкодифференцированным раком (сумма Глисона 8-10) 10-летняя выживаемость при суммарной очаговой дозе выше 66 Гр достигала 27%, а если суммарная очаговая доза была ниже 66 Гр - 16% [9].
Значительным шагом вперед явилось введение в клиническую практику дистанционного конформного облучения локализованного рака предстательной железы. При конформной терапии G. Hanks и соавт. изучили роль дозной нагрузки на результат лечения. Для больных, включенных в группу низкого риска (ПСА < 10 нг/мл), величина дозы не имела существенного значения. Однако для больных с умеренным (ПСА 10-19,9 нг/мл) или с высоким риском (ПСА > 20 нг/мл) уровень радиационной нагрузки был важнейшим прогностическим фактором. 5-летняя выживаемость без биохимических (т.е. нормальное значение ПСА) признаков рецидива при дозе 70 Гр в группе умеренного риска равнялась 41%, 76 Гр - 75%, высокого риска - 10% и 32% соответственно [10]. По данным P. Koper и соавт. число ранних лучевых осложнений при конформной терапии по сравнению с конвенциальной сокращалось с 16% до 8%. Причем, в целом уменьшалось и количество поздних осложнений с 15% до 5% [11].
Тем не менее, достаточно высокий уровень побочных эффектов (особенно недержание мочи и импотенция) как после хирургического метода лечения, так и при применении дистанционной лучевой терапии, не удовлетворял пациентов и клиницистов [5, 12, 13, 14].
Имплантирование радиоактивных источников непосредственно в опухоль предстательной железы позволяло ожидать уменьшения побочных эффектов лучевой терапии со стороны нормальных тканей по сравнению с методом дистанционной лучевой терапии. Стандартом брахитерапии локализованного рака предстательной железы долгое время считался внутритканевой метод брахитерапии с имплантированными постоянно источниками низкой мощности дозы (йод 125, палладий 193, иридий 192) [3, 5, 15]. Суммарная очаговая доза 125I составляет 140-160 Гр. Учитывая период полураспада препарата (60 дней), это означает, что облучение происходит с интенсивностью 8сГр/ч.
ESTRO, EORTC совместно с Европейской ассоциацией урологов (EAU) в 2000 г. разработали рекомендации по использованию брахитерапии имплантированными постоянно источниками низкой мощности дозы в качестве метода лечения больных локализованным раком предстательной железы [16]:
Однако проведенные исследования качества жизни пациентов после брахитерапии с постоянно имплантированными источниками низкой мощности дозы показали, что уровень побочных эффектов со стороны нормальных тканей и частота сохранения потенции оказались сравнимыми с уровнями и частотой таковых при использовании как хирургического метода лечения, так и высокодозной 3D-конформной дистанционной лучевой терапии, а также сочетания дистанционной и брахитерапии низкой мощностью дозы [17, 18, 19].
В последние 30 лет клинические исследования в лучевой терапии локализованного рака предстательной железы были посвящены изучению как новых режимов фракционирования с учетом достижений радиобиологии, сочетания методов лучевой терапии, так и терапевтических возможностей новых источников высокой мощности дозы. Преимущества разработанной в середине 80-х годов прошлого столетия технологии брахитерапии высокой мощностью дозы (возможность точной дозиметрии имплантантов, уменьшение общего времени лечения, не требуется наличия в органе постоянно имплантированных источников излучения, что исключает их миграцию в организм пациента и облучение окружающих), изучение факторов индивидуального прогноза болезни и лечения, а также радиобиологические данные о низкой пролиферативной активности тканей предстательной железы служат основанием для разработки новых подходов в лучевом лечении локализованного рака предстательной железы с использованием источников высокой мощности дозы [19, 20]. Как считает P. Hoskin [21], брахитерапию высокой мощностью дозы нужно использовать в лечении локализованного рака предстательной железы совместно с дистанционным облучением для стадий, начиная с T1b и выше, дифференцировкой по шкале Глисона > 6, ПСА > 10 нг/мл. Это связано с тем, что при этих параметрах существует значительный риск экстракапсулярного распространения опухоли или инвазии семенных пузырьков, в связи с чем требуется дистанционное облучение микроскопических очагов заболевания. Исследования J. Stromberg с соавт. показали преимущества использования подведения добавочной (boost) дозы на опухоль с помощью 192 Ir при локализованном раке по сравнению с использованием одного дистанционного облучения. Через 3 года в группе только дистанционного облучения не было биологических признаков рецидива в 53% случаев, а при комбинации с брахитерапией - 86,5% [20].
В настоящее время стандартным лечением рака предстательной железы III-IV стадии без отдаленных метастазов является дистанционная лучевая терапия в комбинации с гормональным лечением. Основным принципом лучевой терапии злокачественных опухолей является подведение максимальной дозы излучения на опухоль, в то время как окружающие нормальные ткани и органы должны получить минимальную или, во всяком случае, такую дозу, величина которой не вызывает необратимых изменений их структуры и функции.
Серьезная заявка о принципиальной возможности местного излечения РПЖ с помощью лучевой терапии была сделана в 70-х годах. Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической техникой, позволявшей использовать подвижные методы облучения, позволила получить весьма обнадеживающие результаты. Пятилетняя продолжительность жизни колебалась в пределах 40 - 70% в зависимости от стадии заболевания. Хотя следует отметить, что этот период характеризовался, в основном, методическим становлением лучевой терапии РПЖ и ограничением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50 - 65 Гр. Тем не менее, сопоставление первых 10-летних результатов лучевой терапии больных (30 - 38%) с аналогичными результатами радикальной простатэктомии (40 - 75%) было расценено как крупный успех лучевой терапии, что дало толчок к более широким исследованиям в этой области [22].
Современное техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгеновских симуляторов, компьютерной томографии, возможность использования магнитно-резонансного и позитронного эимссионного томографа позволяют весьма точно определить границы мишени, подлежащей облучению. Математическое обеспечение и компьютеризация процессов дозиметрического планирования и управления облучением создают возможность прецизионного облучения адекватно выбранной мишени в определенных дозах - порядка 50 Гр на регионарные зоны и 70 - 75 Гр на первичную опухоль. При новообразованиях, ограниченных предстательной железой, без признаков поражения лимфатических узлов и высокой степени дифференцировки опухоли, в зону облучения обычно включают предстательную железу с капсулой, парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. При более распространенном процессе или низкой степени дифференцировки опухоли лучевому воздействию подвергают также регионарные лимфатические узлы. При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение. Методики облучения и структура курса лучевой терапии варьируют у разных авторов [22]. Наиболее целесообразная программа облучения для снижения дозы на окружающие нормальные ткани - это оптимизация, основанная на сверхточной индивидуальной топометрии с точным установлением синтопии органов, чему способствует широкое использование рентгеновских симуляторов и ряда специальных приспособлений для точной визуализации мочевого пузыря и прямой кишки, а также компьютерной рентгеновской и ультразвуковой томографии. Оптимизированное облучение позволяет существенно снизить неизбежные лучевые нагрузки на прямую кишку и мочевой пузырь. При этом полная регрессия опухоли достигается у 80% больных, а 5-летний срок наблюдения переживает 70% пациентов.
По данным исследовательских протоколов, которые были проведены или продолжаются сейчас, улучшение результатов лечения больных раком предстательной железы III-IV стадии без отдаленных метастазов можно добиться за счет применения новых технологий лучевой терапии и разработки новых схем цитостатической терапии. Увеличение (эскалация) общей дозы более 70 Гр при использовании 3D конформного облучения может позволить увеличить безрецидивную выживаемости примерно на 20-30% [10] Кроме того, ряд крупных исследований продемонстрировал, что применение длительной гормональной терапии у этих больных может улучшить результаты лучевого лечения, особенно в подгруппе с низкодифференцированными опухолями. Так, 5-летняя безрецидивная выживаемость в исследовании EORTC 22863 увеличилась с 40% до 64% [23], в исследовании RTOG 92-02 - с 34% до 54% [12]. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, у значительной пропорции пациентов данной категории в последующем отмечается прогрессирование болезни.
Интенсивно-модулированная радиотерапия (IMRT) представляет собой одну из самых перспективных технологий дистанционной лучевой терапии. Она дает возможность создавать не только радиационное поле любой требуемой формы, но и осуществлять облучение с различной интенсивностью во время одного и того же сеанса лучевой терапии. Это оказалось возможным благодаря созданию так называемого многолепесткового коллиматора, который оснащен подвижными лепестками, блокирующими определенную часть радиационного пучка [22]. В настоящее время накоплен большой опыт использования лучевой терапии с модуляцией интенсивности дозы при раке предстательной железы. \Стандартная\ СОД для больных раком предстательной железы в условиях IMRT - 81-86,4 Гр. [24].
Улучшение результатов лечения рака предстательной железы связано с внедрением технологии ежедневной верификации условий облучения с использованием объемных изображений - image-guided radiotherapy (IGRT), которая позволяет достигать 1-2 мм точности воспроизведения условий облучения. Применение этой технологии включено в требования Консенсуса Американских Онкологических Обществ к проведению лучевой терапии опухолей данной локализации.
Таким образом, новые методы лечения РПЖ способны оказывать существенное положительное влияние на сроки наступления полного местного эффекта, причем природа этого влияния носит дозо-зависимый характер и лучевая терапия показана в качестве самостоятельного метода радикальной консервативной органо- и функционально сохраняющей терапии больным во всех стадиях РПЖ, о чем свидетельствует высокая частота стойких местных излечений, а также результаты отдаленной выживаемости. Она имеет также такие важные для больного дополнительные преимущества, как отсутствие риска операционной летальности, удовлетворительная переносимость, однократность курса лечения, высокий шанс сохранения половой функции у больных, у которых она не была утрачена ранее.
Литература
Комментарии