За последние два десятилетия рак предстательной железы (РПЖ) стал большой медицинской и социальной проблемой. В странах Западной Европы и США РПЖ составляет третью часть от всех злокачественных новообразований у мужчин. Злокачественные новообразования предстательной железы (ПЖ) занимают первое место по частоте выявления и второе место - по смертности (11%) [5]. В 2004 году в США диагностировано 230110 новых случаев заболевания и 29900 человек умерли от РПЖ. В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт - Петербурга в 2003 году РПЖ составил - 7,8%, а число больных с 1990 года увеличилось в 2,5 раза [1].
Открытие и широкое внедрение в начале 90-х годов простат - специфического антигена, трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ под УЗ-контролем, новых методов лучевой диагностики привело к значительному увеличению доли локализованного (Т1-Т2) РПЖ.
Радикальная простатэктомия (РПЭ) - старейший и наиболее эффективный метод лечения локализованного РПЖ. Предпочтительность выбора РПЭ перед альтернативными, менее агрессивными методами лечения (активное наблюдение, лучевая терапия, брахитерапия, криодеструкция), обусловлена следующими моментами:
Промежностной доступ имеет давнюю историю, так как был основным при удалении камней мочевого пузыря. Первая РПЭ при РПЖ была выполнена в 1867 году T.Billroth. Операция была выполнена промежностным доступом, однако предложенная им техника не получила распространения вследствие плохой интраоперационной визуализации и частых осложнений.
В 1905 году опубликовал свои работы H.Young. Описанная им техника промежностной РПЭ обеспечивала хорошую визуализацию, в том числе за счет предложенного им двухлопастного ретрактора [18].
В последующем, основываясь на работах H.Young были предложены технические приемы и доступы, улучшившие контроль интраоперационного гемостаза и визуализацию при создании везико-уретрального анастомоза. Большой вклад в совершенствование и популяризацию промежностной простатэктомии внес E.Belt, опубликовавший в 1939 году технику более простого подсфинктерного доступа к ПЖ [2].
Таким образом, вплоть до начала 70-х годов XX-го века промежностная РПЭ (ПрРПЭ) оставалась методом выбора при лечении больных с локализованным раком ПЖ.
Несмотря на то, что промежностный доступ был предложен ранее позадилонного, он не стал столь же популярным. Это обусловлено тем, что для урологов все же более традиционным является позадилонный, поскольку он используется при операциях на мочевом пузыре, а также при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии простаты. В последующем анализ накопленного опыта сделал очевидным важность предоперационной оценки состояния тазовых лимфоузлов. Данные обстоятельства способствовали широкому распространению позадилонной простатэктомии, т.к. нижнесрединный доступ позволял одновременно выполнить и лимфодиссеккцию и удалить железу. Кроме того, работы P.Walsh и P.Doncker по анатомии ПЖ и нервосберегающая модификация техники операции позволили значительно снизить частоту осложнений (эректильная дисфункция, недержание мочи) и повысить качество жизни пациентов [14]. Но в свою очередь в 1988 году V. Weldon и F. Tavel сообщили о применении аналогичных технических приемов при выполнении ПрРПЭ. И всё же популяризация и широкое освоение позадилонной РПЭ делает её \золотым стандартом\ хирургического лечения РПЖ.
В противоположность позадилонной, промежностная РПЭ в 80 - 90-х годах XX-века применялась лишь в нескольких центрах. Однако за последнее десятилетие в урологическом мире отмечается рост интереса к ПрРПЭ. Этот интерес обусловлен хорошим знанием анатомии, лучшим клиническим стадированием и прогнозированием наличия метастазов в лимфоузлы, что позволяет не выполнять лимфодиссекцию у пациентов с ПСА < 10, и суммой Глисона менее 7, так-так в этой группе пациентов, частота поражения лимфоузлов не превышает 2% [10]. Кроме того, внедрение лапароскопической тазовой лимфодиссекции явилось полноценной малоинвазивной альтернативой открытой лимфодиссекции [7, 9, 13].
Показания к ПрРПЭ идентичны тем, которые устанавливаются для позадилонной простатэктомии: локализованный рак (T1-2NoMo), а также ожидаемый срок жизни пациентов не менее 10 лет. Говоря о возрастных пределах кандидатов для выполнения этого вида оперативного вмешательства необходимо отметить, что, как правило, он не превышает 75 лет. В отличии от позадилонной радикальной простатэктомии (ПлРПЭ) течение послеоперационного периода у больных после ПрРПЭ - гораздо легче, что позволяет при наличии большого опыта выполнения этой операции в какой-то мере расширить круг кандидатов для этого хирургического вмешательства при оценке общего состояния больного.
Промежностная техника имеет ряд бесспорных преимуществ - уменьшает время госпитализации, избавляет от травматичного абдоминального доступа и дренирования таза, снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома. В связи с тем, что зона диссекции по дорзолатеральной поверхности железы относительно маловаскуляризированная, а по вентральной поверхности менее протяжённая, что позволяет избежать контакта с Санториниевым сплетением, операция сопровождается значительно меньшей кровопотерей, а, следовательно, и необходимостью гемотрансфузий [6, 8].
Другими факторами, делающими предпочтительнее промежностный доступ, являются:
Промежностная РПЭ противопоказана, когда не представляется возможным уложить пациента в позу для литотомии, что связано с заболеваниями нижних конечностей, лёгких, либо другой тяжёлой сопутствующей патологией [9, 11].
Относительными противопоказаниями являются перенесённые ранее открытые операции на органах малого таза и промежности (чреспузырная и позадилонная аденомэктомия, пластические операции на задней уретре). Также затруднение представляет выполнение промежностной простатэктомии при большом объёме предстательной железы (более 100 мл) [9].
Предоперационная подготовка достаточно стандартная и может проводиться в амбулаторных условиях. Она включает:
Для успешного проведения ПрРПЭ, крайне необходима правильная укладка пациента (рис. 1) в позицию для литотомии. Основным условием является расположение промежности параллельно полу, что достигается приведением бедер и использованием специального валика.
Рис.1 Укладка пациента для промежностной РПЭ
Кроме того, важными факторами, обеспечивающими хорошую визуализацию, являются обязательное использование простатического ретрактора Lowsley или Young и бинокулярной лупы (при нервосберегающей технике).
Наиболее распространены два промежностных доступа к предстательной железе (рис. 2).
Рис.2 Промежностные доступы к ПЖ
Более прост в освоении и выполнении 1) подсфинктерный доступ по E.Belt, при котором после рассечения сухожильного центра промежности волокна наружной и внутренней части сфинктера отводятся латерально и кверху и доступ к железе идет по передней поверхности прямой кишки и 2) надсфинктерный доступ по H.Young, обеспечивающий более короткий путь к железе.
Ход операции
Промежностная РПЭ - операция тренинговая, требующая знания анатомии промежности и ПЖ, хирургического опыта.
Подковообразный кожный разрез проводится на расстоянии 1,5 - 2 см от ануса, отступя медиальнее на 1 см от бугристостей седалищных костей, чтобы исключить рану из зоны давления при сидении. После рассечения поверхностной фасции тупо препарируются седалищно-прямокишечные ямки, выделяется и пересекается сухожильный центр промежности. Дальнейшая зона диссекции при доступе по Young идёт между луковицей полового члена и прямой кишкой. После пересечения прямокишечно - уретральной мышцы обнажается дорзальная поверхность ПЖ покрытая фасцией Dennonvillier. Рассечение этой фасции может выполняться различными способами. При нервосберегающей технике она рассекается вертикально, с дальнейшей препаровкой в латеральном направлении вместе с лежащими на ней сосудисто - нервными пучками [17] (рис 3).
Уретра пересекается на 3 мм дистальнее апекса, после чего на переднюю полуокружность накладывается три провизорных шва. Последовательно справа и слева на диссекторах пересекаются \ножки\ ПЖ, после чего с постоянной тракцией железы книзу выделяется её передняя поверхность до шейки мочевого пузыря (МП).
Комментарии