Тазовое дно обладает богатой сетью сосудов и сложнейшей многоуровневой иннервацией. Его нужно рассматривать в том числе с точки зрения возможных поломок нервных импульсов, следующих к мышцам тазового дна.
Распространенность миофасциального синдрома достаточно высока: в частности, на территории США она достигает 13%. Одно из проявлений синдрома миофасциальной боли — хроническая скелетно-мышечная боль. При этом триггерные точки, как и миофасциальная боль, могут обнаруживаться в любой мышце. Факторы, способствующие формированию миофасциальных болей, весьма разнообразны. Это могут быть чрезмерные физические нагрузки, перегрузка мышц, несимметричная физическая нагрузка, например при работе на даче, резкие движения, нарушение проведения импульсов и нейромышечной передачи, болезни внутренних органов, а также эмоциональный стресс, при этом спастичность часто сохраняется уже после его преодоления. Стоит учитывать, что у людей с малоподвижным образом жизни мышцы хуже кровоснабжаются, а биомеханические процессы в мышечной ткани протекают медленно.
В формирование синдрома вносят свой вклад и такие факторы, как длительное статическое напряжение мышц, стереотипные движения, мышечная работа в условиях низкой температуры, однообразный тяжелый физический труд, длительная сидячая работа или другая деятельность, длительные поездки за рулем, а также длительная мобилизация при переломах. Таким образом, разговаривая с пациентом, следует задать вопрос о симметричности боли и преобладании той или иной стороны.
Виктория Валерьевна отдельно выделила «домашние провоцирующие факторы», в частности хронический домашний стресс, например в неблагополучных семьях. Кроме того, появление триггерных точек может провоцироваться сдавлением мышц при ношении определенной одежды. Свой вклад вносят ремни, лямки, тугие джинсы и компрессионное белье, а также тяжелая одежда: профессиональные робы или шубы.
В число прочих провоцирующих факторов входят асимметрия скелета, разная длина ног, нарушения осанки, плоскостопие, аномалии строения грудной клетки и таза, анемия, низкий уровень кальция, калия, железа, витаминов C, D, B1, B6 и B12, хронические инфекции, включая цистит и простатит, недосыпание, радикулопатия, депрессия, гипотиреоз, гипогликемия, а также гиперурикемия.
В МКБ-10 для миофасциального синдрома нет отдельного кода. Вместо этого он отнесен к нескольким рубрикам:
Как отметила Виктория Валерьевна, первичный синдром бывает связан с первоначальной дисфункцией мышцы, например перерастяжением, повторной микротравмой, переохлаждением мышцы, физической перегрузкой и т. д. Вторичный синдром, в свою очередь, развивается на фоне заболеваний позвоночника и других соматических заболеваний. По словам доктора, в урологии чаще приходится иметь дело именно со вторичным миофасциальным синдромом.
Частым спутником состояния является хронический простатит (ХП). Однако происхождение боли зачастую нельзя объяснить лишь состоянием простаты — здесь работает совокупность факторов. Так, в 2003 г. в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов появилось понятие СХТБ, а в 2009 была предложена система классифицирования и фенотипирования пациентов с ХП/СХТБ UPOINT, выделяющая не только инфекционные, но также психологические и неврологические причины возникновения тазовой боли. В 2018 г. СХТБ был вынесен в отдельный раздел хронической тазовой боли, к которому его на сегодня и относит ЕАУ.
По этому направлению изданы специальные клинические рекомендации. Согласно им, хроническая тазовая боль определяется как постоянная, или персистирующая боль, которая ощущается в структурах, связанных с тазом, у мужчин и женщин. Хронический простатит / СХТБ — самый частый урологический диагноз среди мужчин до 50 лет. При этом до 10% мужчин будут ощущать симптомы простатита хотя бы раз жизни. Частым спутником простатита / СХТБ является гиперактивносить мочевого пузыря (ГМП), патология, приводящая к целому ряду расстройств мочеиспускания. У многих таких пациентов имеет смысл провести уродинамическое исследование и соответственно корректировать терапевтический подход для стабилизации детрузора мочевого пузыря. Таким образом, у пациентов с диагностированными симптомами нижних мочевых путей (СНМП), ГМП и СХТБ могут выделяться общие патогенетические механизмы:
При рассмотрении патогенеза ГМП могут применяться нейрогенная, миогенная и уротелиальная теории. В частности, учитываются задействованность нервных волокон в патогенетической реализации ГМП, нарушение нейромышечных взаимодействий, а также тот факт, что детрузор мочевого пузыря является — «мышцей-мишенью».
При СХТБ также часто обнаруживается инфравезикальная обструкция, поскольку миофасциальный синдром тазового дна как правило можно уравнять с гиперактивностью, спастичностью, дефектами расслабления мышц тазового дна. Сфинктер и детрузор не работают, таким образом, в синхронном режиме сокращения и расслабления. На сегодня уродинамическое исследование — урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи — занимает свое место в стандарте первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите N 1673н.
Стартовыми мероприятиями при миофасциальном синдроме и СХТБ являются массажи, прогревания, акупунктура и другие компоненты немедикаментозного лечения, воздействующие на выраженность боли и возможность добиться мышечной релаксации.
В лечении миофасциальной боли главным образом применяются три категории препаратов: НПВС, мышечные релаксанты и трициклические антидепрессанты.
Механизм действия НПВС основан на подавлении активности веществ, которые участвуют в каскаде воспалительных реакций.
Низкие дозы трициклическихантидепрессантовпри этом уменьшают мышечную боль и обладают седативным эффектом.
Помимо этого, в рандомизированных исследованиях получены положительные результаты применения а1-адреноблокаторов.
Антибактериальнаятерапия, несмотря на улучшение симптомов, не повышает эффективности лечения.
В одном из первых рандомизированных исследований, опубликованном в рецензируемом журнале, не подтвердилась эффективность финастерида.
Также в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, которое было единственным, включенным в Кокрейновский обзор, 36-недельная терапия прегабалиномне превосходила по эффективности плацебо в снижении общего показателя шкалы NIH-CPSI.
Также в недавно проведенном исследовании было продемонстрировано, что лечение Lactobacillus caseiна протяжении трех месяцев значительно снижало симптомы по шкалам NIH-CPSI, IPSS и QoL, снижало частоту обострения простатических симптомов и необходимость антибактериальной терапии.
Миорелаксанты, такие как диазепам и баклофен, как считается, эффективны при дисфункции сфинктера или спазме тазового дна / мышц промежности, но к настоящему времени не проведено достаточно исследований, чтобы подтвердить эти предположения. В литературе показана эффективность тройной комбинации миорелаксанта (тиоколхокозида) противовоспалительного препарата (ибупрофена) и а1-адреноблокатора (доксазозина) у пациентов, не получивших лечения, но она не превосходила влияния монотерапии а1-адреноблокатором.
Инъекции ботулинического токсина в мышцы промежности (100 Ед.) показали показали умеренный эффект по шкале глобальной оценки и улучшение показателя домена боли шкалы NIH-CPSI.
Помимо этого, при лечении применяются препараты сопровождения: средства для лечения ГМП при ее наличии, нейротропные витамины, а также активные пептиды (цитомедины). Цитомедины работают на тканевом уровне, восстанавливая функцию органов вместе с регуляцией активности их клеток, и частично обеспечивают патогенетический подход. Могут быть представлены в форме таблеток и суппозиториев и обладают высоким профилем безопасности. Хорошим примером такого средства может являться препарат Витапрост®, в ряде случаев позволяющий избежать жесткой антибактериальной терапии, снижая выраженность СНМП и болевого синдрома.
Комментарии