На одной из сессий в рамках совместного Конгресса урологов РЖД и ФМБА России специалистами были представлены клинические наблюдения, связанные со свищами мочевого пузыря. В частности, врач-уролог МБУЗ «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.Л. Подгорбунского» (Кемерово) Евгений Викторович Волокитин рассказал об опыте кемеровских коллег в отношении лечения пациенток с «высокими» пузырно-влагалищными свищами.
Он сообщил, что частота встречаемости пузырно-влагалищных свищей составляет от 0,3 до 2% от всех урологических заболеваний. При этом 90% всех пузырно-влагалищных свищей формируется у пациенток после родовых травм, акушерско-гинекологических операций и других вмешательств на органах малого таза.
Далее Евгений Викторович остановился на классификации свищей по их этиологии: «Свищи могут быть травматическими (вследствие акушерско-гинекологических операций, манипуляций, травм, родов), воспалительными (возникающими при перфорации абсцесса малого таза), онкологическими (образующимися при распаде опухоли и в результате последствий лучевой терапии), а также возникающими по редким причинам – в результате попадания во влагалище инородных тел, при насильственном половом акте, венерической лимфогранулеме, шистосомозе, туберкулезе, актиномикозе и других заболеваниях.
Кроме этого, по словам докладчика, в литературе представлена классификация свищей, разработанная профессором Д.В. Каном. Сюда входят пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, уретро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные свищи, комбинированные (или мочеточниково-пузырно-влагалищные) свищи, сочетанные свищи (или поражение мочеполовых органов и кишечника). Еще одна классификация – Goh, разделяет свищи в зависимости от их локализации (при этом дистальный край фистулы может быть расположен на расстоянии от 1,5 до 3,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала), размера свища (от 1,5 до 3 см в максимальном размере), состояния тканей (отсутствует или имеется либо незначительный, либо выраженный фиброз)».
Докладчик отметил, что, хотя гистерэктомия у пациенток по поводу доброкачественной фибромиомы матки выполняется сегодня не так часто, однако составляет до 80% этиологии всех гинекологических свищей. При этом риск формирования свищей после такой операции составляет от 0,3 до 1,4%. «В качестве одного из видов лечения в литературе встречается вариант консервативной терапии пациенток со свищами, куда входят антибактериальная терапия, длительная катетеризация мочевого пузыря, постельный режим и мазевое тампонирование влагалища. Однако в этих работах приведены лишь единичные клинические наблюдения и нет данных по результатам такого лечения», – сказал доктор Е.В. Волокитин. Он сообщил, что врачами Кемеровской областной клинической больницы скорой медицинской помощи им. М.Л. Подгорбунского описаны два клинических наблюдения с положительным результатом лечения пациенток консервативным путем.
Также он напомнил, что при использовании оперативного метода лечения пациенток со свищами могут применяться различные доступы: вагинальный, чрезпузырный, абдоминальный и комбинированный. «Однако анатомия свищей такова, что т.н. «высокие свищи» требуют использования трех доступов: чрезпузырного, абдоминального и комбинированного», – сказал докладчик. Он напомнил, что история применения лапароскопического доступа началась с 1994 г., когда появились первые сообщения сначала о лапароскопической трансвезикальной, а затем и экстравезикальной пластике пузырно-влагалищного свища.
Доктор Е.В. Волокитин сообщил о том, что в клинике им. М.Л. Подгорбунского с 2016 г. было выполнено 19 лапароскопических фистулопластик у пациенток с пузырно-влагалищными свищами, а также описано 1 наблюдение у пациентки с пузырно-маточным свищом. Далее он представил клинические примеры операций в видеоформате. Примеры относились к лапароскопической коррекции у пациенток с мочепузырно-влагалищным свищом, при которой была проведено трансвезикальное иссечение свищевого хода по О'Коннор.
«Обычно фистулоплатика является повторным оперативным вмешательством на органах брюшной полости и сопровождается более или менее выраженным спаечным процессом, который в свою очередь может затруднить доступ, увеличить время операции, но при этом не является противопоказанием к ее выполнению, – пояснил доктор Е.В. Волокитин и затем приступил к комментариям по поводу таких операций.
– После рассечения брюшины мы вскрываем стенку мочевого пузыря (при этом делаем довольно широкий доступ в мочевой пузырь, чтобы максимально хорошо визуализировать свищ). Предварительно, на дооперационном этапе мы всегда маркируем свищ мочеточниковым катетером, а при необходимости маркируем устье мочеточника при его близком расположении к свищу. Иссечение свища всегда выполняем «холодными» ножницами в соответствии с канонами фистулопластики. После иссечения формируем нечто похожее на «площадку» между задней стенкой мочевого пузыря и влагалищем. Это дает возможность для последующего, более комфортного ушивания дефектов мочевого пузыря и влагалища. Также во время операции мы устанавливаем во влагалище стеклянный фаллоимитатор, который используем в качестве манипулятора. Ушивание дефектов влагалища выполняем полифеломентным шовным материалом с использованием непрерывного шва и рассасывающейся нити. При мобильности сальника и его больших размерах мы прокладываем часть сальника между стенками влагалища и мочевого пузыря. Если же сальник не развит или вовлечен в спаечный процесс, то не стремимся обязательно его мобилизовать. Дефект мочевого пузыря закрываем либо полифеломентным шовным материалом с использованием непрерывного шва, либо используем самофиксирующиеся нити при их наличии. При завершении операции обязательно проверяем герметичность шва. Мочеточниковые катетеры удаляем практически сразу после выполнения операции».
Докладывая о результатах выполненных операций, доктор Е.В. Волокитин сообщил следующее: «Сегодня мы отмечаем безрецидивное состояние прооперированных пациенток в период от 3 до 30 месяцев. Среднее время выполнения операций составило 110 минут, активация пациенток прошла в первые же сутки. Дренирование верхних мочевыводящих путей мочеточниковым катетером проводилось до суток, а мочевого пузыря уретральным катетером – от 10 до 14 суток. Исключение составило лишь одно наблюдение, при котором после коррекции пузырно-влагалищной фистулы произошел рецидив. Оценив впоследствии данную проблему, мы поняли, что у пациентки был резидуальный свищ, незамеченный во время первого оперативного вмешательства. Пациентке была выполнена повторная операция через 3 месяца после первой. В ходе повторной операции мы отметили, что «рецидивный» свищ находился довольно далеко от зоны первичного оперативного вмешательства. На этот раз результат оперативного вмешательства оказался положительным».
В заключение своего доклада Евгений Викторович сделал определенные выводы: «Кроме стандартных плюсов лапароскопического доступа при выполнении фистулопластик у пациенток с пузырновлагалищными свищами (к этим плюсам относятся ранняя активация и минимальная травматизация пациенток, улучшенная визуализация и прецизионность техники, а также минимальная длительность стационарного пребывания больных), хотелось бы отметить еще и возможность транспозиции мочеточника, если возникает такая необходимость. Поэтому на сегодняшний день я и мои коллеги считаем методом выбора у пациенток с «высоким» свищом именно лапароскопический доступ. Что касается сроков дренирования мочевыводящих путей после выполнения операции, то они составляют в среднем около 7 суток, хотя могут быть и гораздо более длительными в зависимости от локализации, размера свища и его этиологии».
Статья опубликована в газете "Московский уролог" №2, июнь 2020
Комментарии